2026 年 QSEHRA 与 ICHRA：无团体计划的小型雇主如何为员工报销个人医疗保险——免税

假设你经营一家 14 人的代理机构。你的团体医疗计划续保刚刚返回，保费上涨了 19%，三家承保商拒绝报价，而你的两名员工宁愿要现金也不想要被强推的铜牌计划。这里有一个大多数经纪人菜单上都没有的更简洁的方案：停止购买团体计划，开始报销团队成员自己选择的个人计划。

联邦政府有两种机制可以实现这一点，且无需缴纳薪资税或所得税：合格小型雇主医疗报销安排 (QSEHRA) 和 个人覆盖医疗报销安排 (ICHRA)。两者都允许雇主每月向每位员工提供一笔津贴，用于购买他们自己的市场保险并支付医疗费用，且国税局 (IRS) 将这些资金视为免税。从宏观角度看，它们非常相似，但在细节上却大相径庭。选错方案——或者操作不当——都可能将一项精明的福利变成一份补缴薪资税的账单外加罚款。

以下是每种方案在 2026 年的运作方式、它们的区别，以及可能悄悄破坏合规性的操作失误。

核心理念：医疗领域的确定缴款方案

传统的团体保险是一种确定给付 (defined benefit)：雇主选择一个计划，成本随索赔情况、年龄段和续保周期而浮动。QSEHRA 或 ICHRA 将其转变为一种确定缴款 (defined contribution)：雇主选择一个金额，员工选择一个计划，雇主在限额内报销收据。

这种安排之所以可行，是因为《内部税收法典》规定报销款项不计入总收入——前提是员工确实拥有最低基本保障 (MEC)，例如 ACA 市场计划、配偶的雇主计划或联邦医疗保险 (Medicare)。如果报销给没有 MEC 的人，这些钱就会变成应税工资，并追溯性地破坏整个安排。

QSEHRA：50 人以下规模的解决方案

QSEHRA 是最初的小型雇主解决方案。国会在 2016 年的《21 世纪医疗法案》中专门为那些规模太小、不愿或负担不起传统计划的企业创建了这一方案。

谁符合资格

要提供 QSEHRA，你的企业必须：

• 拥有少于 50 名全职等效员工 (FTE)——这与 ACA 用于“适用的大型雇主”测试的 FTE 计算方法相同
• 不向任何人提供任何团体医疗计划，包括牙科、视力或通用目的 FSA
• 以相同条款向所有符合条件的 W-2 全职员工提供 QSEHRA（你可以根据家庭状态等级、年龄和受抚养人人数进行调整，但不能根据职位或资历进行调整）

这种统一性规则是 QSEHRA 最大的约束。你不能给高级工程师每月 700 美元，而给客户服务团队 300 美元。同一家庭状态桶中的每个人拿到的金额必须相同。

2026 年缴款限额

IRS 在去年 10 月发布的第 2025-32 号税务程序中公布了 2026 年的数据。对于 2026 年开始的计划年度：

• 仅限本人保障：每年 6,450 美元（约每月 537 美元）
• 家庭保障：每年 13,100 美元（约每月 1,091 美元）

这些是法定上限，而非下限。你可以提供更少的金额。任何超过上限的报销都将成为应税工资。

可以支付哪些费用

QSEHRA 可以报销：

• 个人医疗保险费（市场计划、市场外计划、短期计划——任何符合 MEC 条件的计划）
• 第 213(d) 条符合条件的医疗费用：自付额、处方药、牙科、视力、心理健康，甚至一些非处方药

报销必须与经证实的收据挂钩。“给你 500 美元，去买点什么”不叫 QSEHRA——那是应税薪酬。

保费税收抵免的相互影响

这是最令老板们感到意外的部分：QSEHRA 会减少或消除员工在市场上获得的保费税收抵免 (PTC)。如果 QSEHRA 按 IRS 标准被视为“可负担的”，员工在该月将完全失去 PTC。如果不可负担，他们可以保留 PTC，但 PTC 的金额会根据 QSEHRA 津贴进行等额核减。对于有资格获得高额补贴银牌计划的低收入员工来说，获得少量的 QSEHRA 实际上可能反而不利。

解决办法不是跳过 QSEHRA——而是合理设定其规模，使员工能够获益，并以书面形式告知这种权衡。

ICHRA：更强大、更灵活的近亲

ICHRA 根据财政部、劳工部和卫生与公众服务部最终确定的法规于 2020 年问世。它的设计初衷是实现 QSEHRA 在结构上无法做到的事情：扩展规模、按类别区分，并允许任何规模的雇主退出团体市场。

谁符合资格

• 任何规模的雇主——从 2 人的有限责任公司 (LLC) 到拥有 50,000 名员工的企业
• 接受 ICHRA 的每位员工必须参加个人市场保险或联邦医疗保险 (Medicare)
• 不能向同一类别的员工同时提供 ICHRA 和传统团体计划

员工类别

ICHRA 的核心特性是其基于类别的设计。联邦法规定义了 11 种法定的员工类别，你可以为每个类别提供不同的报销金额：

1. 全职员工
2. 兼职员工
3. 季节性员工
4. 薪金制员工
5. 非薪金制（时薪）员工
6. 不同地理评分区域的员工
7. 受集体谈判协议约束的员工
8. 处于等待期的员工
9. 在国外临时工作的外籍员工
10. 劳务派遣公司的员工
11. 以上任何类别的组合

你可以给纽约团队每月 900 美元，给奥斯汀团队 600 美元，这反映了每个市场保险的实际成本。你不能创建一个名为“经理”或“我们更喜欢的人”的类别——这些类别是固定的。

如果你将 ICHRA 与传统的团体计划混合使用，最低类别规模规则（根据公司规模分为 10/20/所有员工）就会生效，以防止雇主将健康的员工挑选进团体计划，而将患病的员工推向市场。

无供款限制

美国国税局（IRS）没有为 ICHRA 供款设置上限。你可以每月报销 200 美元或 2,000 美元。实际的下限和上限来自于：

• 可负担性：针对“适用的大型雇主”（ALE，50 名以上全职等值员工）。对于 2026 年，如果员工为其所在地区成本最低的银级计划（silver plan）所需支付的供款不超过家庭收入的 9.96%，则该 ICHRA 被视为是可负担的。未能达到此标准，你可能会面临雇主责任强制性罚款。
• 保费税收抵免 (PTC) 的相互影响：一个具有可负担性的 ICHRA 会使员工失去获得 PTC 的资格，并为他们提供一次性的退出机会，以便在市场补贴效果更好时保留这些补贴。

可支付的项目

与 QSEHRA 相同，包括第 213(d) 条规定的医疗费用，以及个人市场保费。计划文件可以选择仅限报销保费，或保费加更广泛的医疗费用——这取决于你的决定。

QSEHRA vs. ICHRA：对比一览

特性	QSEHRA	ICHRA
雇主规模	少于 50 名全职等值员工	任何规模
2026 年供款上限	个人 $6,450 / 家庭 $13,100	无
员工类别	无——统一条款	最多 11 种定义的类别
能与团体计划共存吗？	否	是（不同类别）
能与 FSA 共存吗？	否	是
员工退出选择	不可放弃	可根据要约选择退出
W-2 报表申报	第 12 栏，代码 FF	不需要
通知时间	计划年度开始前至少 90 天	计划年度开始前至少 90 天
是否需要可负担性测试？	否（但会影响 PTC）	是（针对大型雇主 ALE）
是否属于 ERISA 计划？	否（法定豁免）	是

要问的最关键的一个问题是：在未来 12 个月内，我是否拥有或可能拥有超过 49 名全职等值员工？ 如果是，ICHRA 是唯一的选择。如果不是，两者都在考虑范围内，你可以根据是想要灵活性 (ICHRA) 还是简单性以及稍强一些的 PTC 协调机制 (QSEHRA) 来做出选择。

设置任一计划：操作流程

两者的行政管理结构相似。跳过以下任何步骤都可能导致合规性失败。

1. 采纳书面计划文件

劳工部对 ICHRA（属于 ERISA 计划）有此要求，而对于 QSEHRA 来说，这在实际操作中也是必需的。计划文件规定了符合条件的类别、报销金额、报销期限和凭证核实规则。来自第三方管理员 (TPA) 的模板起草费用通常为 199 至 500 美元，每年维护费用为几百美元。

2. 分发概要计划说明书 (SPD)

ICHRA 需要 SPD，因为它们属于 ERISA 计划。QSEHRA 在法律上豁免于 ERISA，但清晰的书面摘要仍能让员工了解他们获得的待遇。

3. 提供书面员工通知

两种方案都要求提前发出书面通知——至少在计划年度开始前 90 天，或者对于新员工来说，在实际可行的情况下尽快发出。通知必须说明：

• 报销金额及其涵盖范围
• 维持最低基本保障 (MEC) 的要求
• 对保费税收抵免 (PTC) 的后果
• 如何以及何时提交报销申请

逾期或缺失通知是最常见的合规失败案例之一。对于 QSEHRA 通知失败，IRS 可处以每位员工 50 美元的罚款（每年上限 2,500 美元），而 ICHRA 通知缺失则可能导致该安排的 PTC 协调待遇失效。

4. 核实每一笔报销

员工提交以下证明：(a) 参加 MEC 的证明，以及 (b) 实际费用凭证（保险账单、药房收据、福利说明 EOB）。未经核实的报销将变为应纳税所得。大多数雇主使用 TPA 门户来处理此类事务；IRS 要求记录至少保留 7 年。

5. 正确通过工资系统进行报销

报销通过你的工资系统支付，但不计入应纳税工资——不计入 W-2 的第 1 栏，也不受 FICA 或 FUTA 约束。对于 QSEHRA，年度许可福利在 W-2 的第 12 栏，代码 FF 中申报。ICHRA 金额完全不在 W-2 上申报；它们会出现在大型雇主 (ALE) 的 1095-C 表单中。

6. 申报 PCORI 费用

这一点常让雇主猝不及防。QSEHRA 和 ICHRA 在技术上都属于自保计划（self-insured plans），这意味着你需要在每年 7 月 31 日通过 720 表格 缴纳 患者中心结果研究所 (PCORI) 费用。虽然每名受保人员的费用很低（仅几美元），但漏缴会导致国税局 (IRS) 720 表格罚款。

悄然破坏合规性的常见错误

在观察了众多小雇主处理这些安排的过程后，我们发现以下错误屡见不鲜。

1. 在使用 QSEHRA 时让 FTE 数量在不经意间超过 49 个。 如果你在 11 月雇佣了员工，并在 1 月发现你在计划年度中期跨过了门槛，QSEHRA 将自动终止。应像进行 ACA 申报那样每月追踪全职等值员工 (FTE) 数量。

2. 在提供 QSEHRA 的同时提供“一点牙科保险”。 如果你提供任何其他团体健康覆盖（包括独立的牙科、视力保险或通用型 FSA），QSEHRA 将失效。健康储蓄账户 (HSA) 的缴款也很棘手：报销免赔额前医疗费用的 QSEHRA 可能会使员工失去缴纳 HSA 的资格。

3. 错误划分 ICHRA 类别。 自行发明类别（如“管理层 ICHRA”对“普通员工 ICHRA”），而不是使用联邦规定的 11 种类别。或者在 ICHRA 与团体计划并存时，应用了违反最小人数规则的类别。这两者都会导致合规性立即失效。

4. 遗漏 QSEHRA 的 W-2 表格第 12 栏 FF 项条目。 代发工资服务商并不总是知道这个字段的存在。国税局对每张 W-2 表格处以 50 美元的罚款（对小雇主上限为 200,000 美元），这在 25 人的团队中会迅速累积。

5. 为非 MEC 计划报销保费。 短期有限期限保险、医疗共享互助组织以及某些仅涵盖大病（catastrophic-only）的计划 不属于 最低基本覆盖 (MEC)。报销这些费用会导致该笔资金变为应纳税工资，且员工从未获得合格覆盖，医疗保险市场（Marketplace）最终会发现这一点。

6. 错过 QSEHRA 的 90 天通知期。 这一点经常出现在审计中，因为它在事前很容易解决，但事后无法补救。

7. 未能与医疗保险市场协调。 参加医疗保险市场计划的员工在申请时必须申报其 QSEHRA 或 ICHRA。如果不申报，他们会领取到并无资格享受的保费税收抵免 (PTC)，并在报税时被要求退还。在开放登记期前，应以书面形式告知团队。

8. 缺乏证明文件。 “我信任我的员工”并不是合规理由。国税局要求每笔报销都要有收据和 MEC 证明，并保存七年。

你该如何选择？

一个实用的决策树：

• FTE 少于 50 人，追求简单，比起灵活性更看重价值。 选择 QSEHRA。缴款上限对大多数小雇主来说足够了，W-2 申报是机械性的，且没有负担能力测试（affordability test）的压力。
• FTE 少于 50 人，但希望根据地点或就业类型设定不同的缴款额。 选择 ICHRA。你放弃了更简单的管理，但获得了基于类别的设计灵活性。
• FTE 为 50 人或更多。 ICHRA 是你唯一的 HRA 选项。需密切关注 9.96% 的负担能力计算，以规避雇主强制责任罚款。
• 你目前提供团体计划并希望保留部分员工。 选择 ICHRA，因为你可以划分类别（例如，加利福尼亚州的全职员工保留团体计划，全国范围的兼职员工使用 ICHRA）。
• 你的员工分布在地理差异巨大的地区。 选择 ICHRA，因为个人保险市场的地区成本差异巨大，而地理费率区域类别允许你根据这些差异进行调整。

记账实务

无论你选择哪种安排，会计处理都至关重要。报销款项应作为 非纳税福利 通过工资系统发放，而不是作为工资行，也不是作为完全绕过工资系统的独立费用账户。你需要：

• 一个专门的 HRA 报销 总账 (GL) 科目，以便在年底轻松汇总
• 每月在工资系统、第三方管理人 (TPA) 门户（如果你使用的话）和总账之间进行对账
• 收据保存 七年，理想情况下保存在与每笔报销交易关联的系统中
• 将每年的 PCORI 费用作为独立负债追踪，以免错过 7 月 31 日的截止日期

如果没有这种结构，你可能会在审计或 W-2 对账期间才发现问题，到那时，修复成本将远高于保持记账纪律的成本。

从第一天起就保持员工健康福利账目清晰

QSEHRA 和 ICHRA 是小雇主福利中最强大但也最容易处理不当的工具。只有记录准确，这种结构才能发挥作用。Beancount.io 为你提供透明、版本控制且支持 AI 的纯文本会计方案，让报销交易、工资排除和年度 PCORI 费用都记录在清晰、可审计的账簿中，而非散乱的电子表格里。免费开始使用，了解为什么开发者和财务专业人士正在转向纯文本会计。