Eigenfinanzierte vs. pauschal finanzierte vs. vollversicherte Krankenversicherungspläne: Wie kleine Arbeitgeber Prämienkosten senken, ohne katastrophale Schadensrisiken einzugehen

Das Erneuerungsschreiben landet in Ihrem Posteingang und Ihr Magen zieht sich zusammen. Ihr vollversicherter Plan für kleine Gruppen, der bereits 12 Prozent der Lohnsumme verschlingt, steigt um weitere 11 Prozent. Laut dem Employer Health Benefits Survey 2025 der Kaiser Family Foundation liegt die durchschnittliche jährliche Familienprämie für arbeitgeberfinanzierte Absicherung inzwischen bei 26.993 US-Dollar, und Mercer prognostiziert, dass die Kosten für Sozialleistungen pro Mitarbeiter im Jahr 2026 um weitere 6,7 Prozent steigen werden – der stärkste Anstieg seit fünfzehn Jahren. Für ein Unternehmen mit zwanzig Mitarbeitern bedeutet dies Mehrkosten in Höhe von Zehntausenden von Dollar ohne jegliche Verbesserung der Leistungen.

Die meisten Inhaber wachsender Unternehmen gehen davon aus, dass es nur zwei Wege gibt: die Erneuerung bezahlen und murren oder dasselbe vollversicherte Produkt bei drei oder vier Anbietern vergleichen und hoffen, dass jemand den etablierten Anbieter unterbietet. Aber es gibt einen dritten Weg, der sich still und heimlich zum dominierenden Finanzierungsmodell für mittelgroße Arbeitgeber entwickelt hat und nun den Markt für kleine Gruppen umgestaltet. Siebenunddreißig Prozent der versicherten Arbeitnehmer in Unternehmen mit 10 bis 199 Mitarbeitern sind inzwischen in Level-Funded-Plänen versichert, und weitere 27 Prozent nutzen traditionelle selbstfinanzierte Vereinbarungen. Zusammen bedeutet dies, dass die Mehrheit der Krankenversicherungsleistungen für kleine Gruppen nicht mehr so eingekauft wird wie noch vor einem Jahrzehnt.

Das Verständnis der drei Finanzierungsmechanismen (vollversichert, selbstfinanziert und level-funded) ist für Inhaber, denen Cashflow, Mitarbeiterbindung oder die langfristige Tragfähigkeit ihres Budgets für Sozialleistungen am Herzen liegen, nicht länger optional. Die Unterschiede sind nicht nur kosmetischer Natur. Sie entscheiden darüber, wer das Risiko eines schlechten Schadensjahres trägt, wer das Geld behält, wenn die Schadensfälle unter dem Budget liegen, welches Regulierungssystem gilt und was mit Ihrer Erneuerung passiert, wenn ein Mitarbeiter schwer erkrankt.

Wie vollversicherte Pläne tatsächlich funktionieren

Ein vollversicherter Plan ist das, woran die meisten kleinen Arbeitgeber denken, wenn sie sagen: "Wir haben eine Gruppenkrankenversicherung." Sie unterzeichnen einen Vertrag mit einem Versicherer (Blue Cross, Aetna, United, Cigna), Sie und Ihre Mitarbeiter zahlen eine monatliche Prämie, und der Versicherer zahlt jeden anfallenden Schadensfall. Wenn Ihre Belegschaft ein katastrophales Jahr hat und Schadensfälle in dreifacher Höhe Ihrer gezahlten Prämien verursacht, ist dieser Verlust das Problem des Versicherers. Wenn Ihre Belegschaft gesund bleibt und der Versicherer weit mehr an Prämien einnimmt, als er auszahlt, gehört dieser Gewinn ebenfalls dem Versicherer.

Die Prämie wird für Gruppen unter 50 Mitarbeitern nach den Community-Rating-Regeln des Affordable Care Act berechnet, was bedeutet, dass der Versicherer den Preis nur basierend auf Alter, Geografie, Familiengröße und Tabakkonsum variieren darf. Er darf keine Risikoprüfung basierend auf dem tatsächlichen Gesundheitszustand Ihrer spezifischen Mitarbeiter durchführen. Das erscheint fair, und in gewisser Weise ist es das auch. Aber es bedeutet auch, dass Sie mit jedem anderen kleinen Arbeitgeber in Ihrem Bundesstaat in einen Topf geworfen werden, einschließlich derer mit kränkeren Belegschaften, älterer Demografie und schlechteren Schadenshistorien. Sie subventionieren diese, und es gibt keinen Mechanismus, um diese Subventionierung zu beenden.

Für 2026 beträgt der mediane vorgeschlagene Beitragsanstieg für kleine Gruppen bei 318 Versicherern in allen fünfzig Bundesstaaten 11 Prozent. Etwa 3 Prozentpunkte dieses Anstiegs werden von Aktuaren darauf zurückgeführt, dass "günstige" Gruppen aus dem ACA-Pool für kleine Gruppen in selbstfinanzierte und level-funded Vereinbarungen abwandern. Mit anderen Worten: Die gesünderen Arbeitgeber verlassen den Pool, der Risikopool der kleinen Gruppen konzentriert sich auf kränkere Arbeitgeber, und die verbleibenden vollversicherten Prämien steigen entsprechend an. Wenn Sie ein kleiner Arbeitgeber mit einer gesunden Belegschaft sind, bedeutet ein Verbleib in der Vollversicherung, dass Sie weiterhin für die Schadensfälle anderer bezahlen.

Was Sie im Gegenzug erhalten

Vollversicherte Pläne haben echte Vorteile, die nicht ignoriert werden sollten:

• Keine administrative Komplexität. Der Versicherer kümmert sich um die Schadensbearbeitung, Ausweise, Netzwerkmanagement, ERISA-Offenlegungen und behördliche Meldungen. Sie unterschreiben die Erneuerung und stellen den Scheck aus.
• Vorhersehbare monatliche Kosten. Die Prämie ist für zwölf Monate festgeschrieben, unabhängig davon, wie sich die Schadensfälle entwickeln.
• Kein Risiko durch katastrophale Schadensfälle. Ein Frühgeborenes mit Kosten in Millionenhöhe oder ein Onkologiefall für eine halbe Million Dollar ist der Verlust des Versicherers, nicht Ihrer.
• Absicherung durch staatliche Aufsichtsbehörden. Falls der Versicherer insolvent wird, schützen staatliche Garantiefonds die Teilnehmer.
• Vorgeschriebene grundlegende Gesundheitsleistungen. Mutterschaft, psychische Gesundheit, verschreibungspflichtige Medikamente, Vorsorge und die restlichen der zehn Kategorien grundlegender Leistungen nach dem ACA sind obligatorisch.

Der Kompromiss besteht darin, dass Sie jegliche Chance aufgegeben haben, von den Vorteilen zu profitieren, wenn Ihre Gruppe ein gutes Jahr hat, und Sie bei jeder Erneuerung zum reinen Preisempfänger werden.

Wie selbstfinanzierte Pläne tatsächlich funktionieren

Ein selbstfinanzierter Plan kehrt die grundlegende Ökonomie um. Anstatt einen Versicherer dafür zu bezahlen, das Risiko zu übernehmen, werden Sie (der Arbeitgeber) selbst zur Versicherungsgesellschaft. Sie legen jeden Monat Geld beiseite, um Schadensfälle bei deren Eintritt zu bezahlen. Sie beauftragen einen Drittanbieter-Administrator (TPA), um Schadensfälle zu bearbeiten, das Netzwerk zu verwalten und den Kundendienst zu übernehmen. Sie kaufen eine Stop-Loss-Versicherung, um Ihr Risiko bei katastrophalen Schadensfällen zu deckeln. Und alles, was am Ende des Jahres übrig bleibt, wenn die Schadensfälle niedriger ausfallen als erwartet, bleibt auf Ihrem Bankkonto, anstatt an die Aktionäre eines Versicherers zu fließen.

Im Jahr 2025 waren 67 Prozent aller versicherten Arbeitnehmer in den Vereinigten Staaten in selbstfinanzierten Plänen eingeschrieben, darunter 80 Prozent der Beschäftigten in Unternehmen mit 200 oder mehr Mitarbeitern. Historisch gesehen war die Selbstfinanzierung die Domäne großer Konzerne mit den Barreserven, um einen schlechten Schadensmonat zu überstehen, und der internen Expertise für Sozialleistungen, um die Komplexität zu bewältigen. Das hat sich geändert. Durch aggressive Stop-Loss-Produkte und ausgelagerte Administration erreichen selbstfinanzierte Vereinbarungen nun den Markt mit 50 bis 199 Mitarbeitern, und Level-Funding (unten behandelt) hat das Modell auf Gruppen mit nur zehn oder fünfzehn Mitarbeitern ausgeweitet.

Die drei Kostenkomponenten

Ein eigenfinanziertes Modell besteht aus drei diskreten Kostenblöcken, was sich konzeptionell von einer Vollversicherung unterscheidet, bei der alle Kosten in einer einzigen Prämie zusammengefasst sind:

1. Verwaltungsgebühren, die auf Basis von „pro Mitarbeiter und Monat“ (PEPM) an den TPA gezahlt werden. Die typische Spanne liegt zwischen 30 $und 60$ PEPM, abhängig von den enthaltenen Leistungen.
2. Stop-Loss-Prämie, die an einen Versicherer für den Katastrophenschutz gezahlt wird. Die spezifischen Stop-Loss-Prämien für kleine Gruppen liegen in der Regel zwischen 60 $und 200$ PEPM, abhängig von der Selbstbehaltsschwelle (Attachment Point) und der Demografie.
3. Schadensfinanzierung für die tatsächlichen Arztrechnungen. Dies ist die variable Komponente, bei der Sie entweder Geld sparen oder draufzahlen.

Addieren Sie alle drei Komponenten zusammen und vergleichen Sie das Ergebnis mit einer entsprechenden Vollversicherungsprämie. Bei einer gesunden Gruppe liegen die Gesamtkosten in einem gegebenen Jahr oft 10 bis 30 Prozent niedriger, mit zusätzlichem Potenzial, falls die Schadensfälle unter der Prognose bleiben.

Stop-Loss: Die Katastrophenabsicherung

Die Stop-Loss-Versicherung ist das Element, das die Eigenfinanzierung für kleine Arbeitgeber tragbar macht. Es gibt zwei Arten, und in der Regel schließt man beide ab:

Spezifischer Stop-Loss (Specific Stop-Loss) begrenzt Ihre Haftung für jede einzelne versicherte Person. Wenn Ihre spezifische Selbstbehaltsschwelle bei 50.000 $liegt, erstattet Ihnen der Stop-Loss-Träger alle Ansprüche über 50.000$ für jede einzelne Person. Für Gruppen mit weniger als 200 Versicherten sind spezifische Selbstbehalte im Bereich von 50.000 $bis 100.000$ typisch. Niedrigere Schwellen verursachen höhere Prämien, bieten aber einen engeren Schutz.

Aggregierter Stop-Loss (Aggregate Stop-Loss) begrenzt Ihr gesamtes Schadensrisiko über die gesamte Gruppe hinweg. Der Versicherer berechnet Ihre erwarteten Schadensfälle und setzt die aggregierte Selbstbehaltsschwelle bei 110 bis 150 Prozent dieser Zahl an. Wenn Ihre gesamten gezahlten Ansprüche für das Jahr den aggregierten Wert übersteigen, erstattet der Versicherer die Differenz. Für Gruppen von 50 oder weniger Mitarbeitern entspricht die Mindestschwelle für den aggregierten Stop-Loss nach den Vorgaben der National Association of Insurance Commissioners dem höheren Wert aus 120 Prozent der erwarteten Ansprüche oder 4.000 $ multipliziert mit der Anzahl der Mitarbeiter.

Das Zusammenspiel von spezifischer und aggregierter Deckung bedeutet, dass Ihr Verlust im absolut schlimmsten Fall (wenn mehrere Millionen-Dollar-Schadensfälle in einem einzigen Jahr auftreten) im niedrigen bis mittleren sechsstelligen Bereich begrenzt bleibt, statt der sieben- oder achtstelligen Beträge, die die rohen Schadenssummen vermuten ließen. Das ist es, was die Kalkulation für einen kleinen Arbeitgeber rentabel macht.

Wie Level-Funded-Pläne die Lücke schließen

Ein Level-Funded-Plan ist das Finanzprodukt, das den Markt für kleine Gruppen in den letzten fünf Jahren im Sturm erobert hat. Technisch gesehen handelt es sich um ein eigenfinanziertes Modell (Sie sind der Plan-Sponsor, Sie tragen die treuhänderischen Pflichten nach ERISA, die Ansprüche fließen durch einen TPA), aber es ist so konzipiert, dass es sich aus der Perspektive des Cashflows wie eine Vollversicherung verhält.

Die Mechanik funktioniert so: Sie zahlen einen festen monatlichen Betrag an den Versicherer. Dieser Betrag wird intern in Verwaltungsgebühren, Stop-Loss-Prämien und eine Einlage in den Schadensfonds aufgeteilt. Der Schadensfonds lautet auf Ihren Namen, aber der Versicherer verwaltet den Zahlungsstrom so, dass Sie im Laufe des Jahres nie eine Nachzahlung leisten müssen, unabhängig davon, wie sich die Schadensfälle entwickeln. Wenn die tatsächlichen Schäden den finanzierten Betrag übersteigen, deckt der Versicherer die Lücke (über den Stop-Loss) und Sie haben keine weiteren Verpflichtungen. Wenn die tatsächlichen Schäden unter dem finanzierten Betrag liegen, wird der Überschuss an Sie zurückgezahlt, in der Regel 12 bis 18 Monate nach Ende des Planjahres.

Aus Sicht des Budgets verbucht Ihr Buchhalter jeden Monat denselben Posten, identisch mit einer Vollversicherungsprämie. Aus Risikoperspektive ist Ihr Risiko auf den festen monatlichen Betrag begrenzt, während der Stop-Loss alles darüber Hinausgehende abdeckt. Aus Ertragsperspektive behalten Sie den ungenutzten Schadensfonds, wenn Ihre Gruppe gesund bleibt.

Das Underwriting ist der entscheidende Faktor

Es gibt einen wesentlichen Haken. Level-Funded-Pläne unterliegen in den meisten US-Bundesstaaten nicht den Community-Rating-Regeln des ACA. Die Versicherer können und werden eine Risikoprüfung (Underwriting) der Gruppe vornehmen, wobei sie Fragebögen zur Krankengeschichte, Daten zu verschreibungspflichtigen Medikamenten und frühere Schadenserfahrungen anfordern, bevor sie ein Angebot erstellen. Eine junge, gesunde Gruppe ohne chronische Erkrankungen und mit minimalen Schadensfällen wird aggressive Preise erhalten, oft 20 bis 30 Prozent unter einer vergleichbaren Vollversicherung. Eine Gruppe mit älteren Mitarbeitern, Angehörigen, die Spezialmedikamente benötigen, oder einem kürzlich aufgetretenen Krebsfall wird möglicherweise höher eingestuft, ganz abgelehnt oder zu Bedingungen angeboten, die eine Vollversicherung zur besseren Option machen.

Dies ist der Hauptgrund für das schnelle Wachstum von Level-Funded-Plänen: Sie ermöglichen es gesünderen kleinen Gruppen, aus dem Pool mit Einheitsbeiträgen (Community-Rated) auszusteigen und Ersparnisse zu realisieren. Es ist auch der Hauptgrund, warum Regulierungsbehörden besorgt sind. Die Risikoselektion (Adverse Selection) im kleinen ACA-Markt ist real, die Abwanderung ist in den Tarifanträgen messbar, und die verbleibende vollversicherte Bevölkerung in kleinen Gruppen zahlt dafür den Preis.

Side-by-Side: Welcher Plan passt zu welchem Arbeitgeber

Faktor	Vollversichert	Level-Funded	Eigenfinanziert
Monatlicher Cashflow	Fix	Fix	Variabel
Katastrophenrisiko	Versicherer	Stop-Loss-Versicherer	Stop-Loss-Versicherer
Risikoprüfung	Community-Rating	Medizinisches Underwriting	Medizinisches Underwriting
Vorteil bei niedrigen Schäden	Keiner	Rückerstattung des Überschusses	Einbehalt aller Ersparnisse
Optimale Gruppengröße	Jede	10 bis 200 Mitarbeiter	75+ Mitarbeiter
Regulierungssystem	Staatlich + ACA	ERISA + staatlicher Stop-Loss	ERISA
Flexibilität im Plandesign	Begrenzt	Begrenzt	Hoch
Erneuerungsvolatilität	Gering	Hoch (schadensbasiert)	Hoch (schadensbasiert)
Verwaltungsaufwand	Minimal	Moderat	Erheblich

Die Entscheidung hängt selten von einem einzigen Faktor ab. Es ist eine Abwägung basierend auf der Demografie Ihrer Belegschaft, Ihren Barreserven, Ihrer Toleranz gegenüber jährlichen Schwankungen bei der Vertragsverlängerung und Ihrer Bereitschaft, treuhänderische Pflichten nach ERISA zu übernehmen.

Die versteckten Kosten der Eigenfinanzierung, die die meisten Makler nicht erwähnen

Makler, die Level-funded- und eigenfinanzierte Pläne verkaufen, stellen meist die Ersparnisse in den Vordergrund. Es gibt jedoch reale Kosten und Risiken, die ebenso Beachtung verdienen.

ERISA-Treuhänderhaftung. Wenn Sie einen eigenfinanzierten Plan sponsern, werden Sie in Bezug auf die Planverwaltung zu einem ERISA-Treuhänder. Das bedeutet, dass Sie gegenüber den Teilnehmern eine Loyalitätspflicht haben, bei der Auswahl von Dienstleistern umsichtig handeln müssen und für Verstöße persönlich haftbar gemacht werden können. Die Strafen bei Nichteinhaltung können bis zu 1.100 $ pro Tag betragen und sind kumulativ. Jeder Treuhänder, der mit Planmitteln umgeht, muss durch eine Kautionsversicherung (Fidelity Bond) abgesichert sein. Dies ist nicht nur theoretisch: Das Arbeitsministerium hat die Durchsetzung gegen Treuhänder von Arbeitgeber-Gesundheitsplänen in den letzten drei Jahren massiv verschärft.

Form 5500 Einreichungen. Eigenfinanzierte Pläne mit 100 oder mehr Teilnehmern müssen jährlich das Formular 5500 beim Arbeitsministerium einreichen, einschließlich eines Schedule A für Stop-Loss-Versicherungen und eines Schedule C für die Vergütung von Dienstleistern. Verspätete Einreichungen ziehen im Jahr 2026 Strafen von bis zu 2.739 $ pro Tag nach sich.

Verlust der staatlichen Anschlussversicherung. Die meisten staatlichen Gesetze zur Fortführung des Versicherungsschutzes (manchmal auch Mini-COBRA genannt) gelten nur für vollversicherte Pläne. Wenn Ihr Unternehmen zu klein ist, um dem bundesweiten COBRA-Gesetz zu unterliegen (unter 20 Mitarbeiter), und Sie von einer Vollversicherung zu einem Level-funded-Modell wechseln, verlieren gekündigte Mitarbeiter möglicherweise jeglichen Zugang zu einer Anschlussversicherung. Dies kann bei Entlassungen zu erheblichen Spannungen führen.

Erneuerungsvolatilität. Da Level-funded-Verlängerungen auf den Schadenserfahrungen des Vorjahres basieren und nicht auf Gemeinschaftstarifen (Community Rates), kann ein schlechtes Schadenjahr zu einer Erhöhung der Prämie um 40 Prozent oder zu einer Kündigung durch den Versicherer führen. Der Versicherer ist nicht verpflichtet, eine Gruppe weiterhin zu versichern, deren Schadensverlauf sich verschlechtert hat. Einige Arbeitgeber, die im ersten Jahr 20 Prozent gespart haben, finden sich nach einem einzigen Jahr mit hohen Schadensfällen vom Level-funded-Markt ausgeschlossen und sind gezwungen, zu deutlich höheren Sätzen in den vollversicherten Pool zurückzukehren.

Eingeschränkte wesentliche Leistungen. Level-funded-Pläne sind nicht verpflichtet, das vollständige Paket an wesentlichen Gesundheitsleistungen (Essential Health Benefits) nach dem ACA abzudecken. Viele tun dies zwar, aber einige streichen Leistungen in Bereichen wie der angewandten Verhaltensanalyse bei Autismus, Fruchtbarkeitsbehandlungen oder spezifischen Spezialmedikamenten. Lesen Sie das Leistungsverzeichnis (Certificate of Coverage) genau, bevor Sie davon ausgehen, dass der Plan Ihrer vollversicherten Option entspricht.

Wann welcher Plantyp tatsächlich sinnvoll ist

Nach Abwägung der Vor- und Nachteile sind hier die groben Entscheidungsregeln, die die meisten erfahrenen Leistungsberater anwenden:

Bleiben Sie vollversichert (fully-insured), wenn:

• Ihre Gruppe ein höheres Durchschnittsalter, mehrere chronische Erkrankungen oder kürzlich hohe Schadenskosten hatte.
• Sie weniger als 10 angemeldete Mitarbeiter haben und die Risikoprüfung wahrscheinlich zu schlechten Konditionen führt.
• Ihre Eigentümer keinerlei administrativen Aufwand tolerieren können.
• Vorhersehbarkeit wichtiger ist als das Nutzen von Einsparpotenzialen.
• Sie in einem Bundesstaat tätig sind, in dem Level-funded-Pläne regulatorischen Beschränkungen unterliegen.

Erwägen Sie Level-funding, wenn:

• Ihre Belegschaft jünger als der Durchschnitt und allgemein gesund ist.
• Sie zwischen 10 und 200 Mitarbeiter haben.
• Sie einen festen monatlichen Cashflow wünschen, aber auch Ersparnisse in schadenarmen Jahren mitnehmen möchten.
• Sie einen Versicherungsmakler haben, der bei Preisverschlechterungen jährlich Alternativangebote einholen kann.
• Sie im schlimmsten Fall einen Stop-Loss-Selbstbehalt auffangen können.

Erwägen Sie eine vollständige Eigenfinanzierung (self-funding), wenn:

• Sie 100 oder mehr versicherte Mitarbeiter und bedeutende Cash-Reserven haben.
• Ihr CFO oder HR-Leiter die ERISA-Compliance versteht.
• Sie maßgeschneiderte Planmerkmale entwerfen möchten (spezifische Ausschlüsse, enge Netzwerke, wertbasierte Vereinbarungen).
• Sie bereit sind, das Formular 5500 einzureichen, ein schriftliches Plandokument zu führen und mit treuhänderischer Disziplin zu agieren.
• Langfristige Strategien zur Schadensreduzierung (Wellness, betriebseigene Kliniken, Direktverträge) Teil des Plans sind.

Die buchhalterischen Auswirkungen, die die meisten Eigentümer übersehen

Das von Ihnen gewählte Finanzierungsmodell hat direkte Auswirkungen darauf, wie Gesundheitsleistungen in Ihren Abschlüssen ausgewiesen werden. Die korrekte Buchführung ist entscheidend für die Steuerplanung, die Prüfungsbereitschaft und zukünftige M&A-Aktivitäten.

Vollversicherte Prämien sind unkompliziert: Buchen Sie diese als lohnabhängigen Aufwand in dem Monat, in dem sie anfallen. Der Arbeitgeberanteil fließt in die Betriebsausgaben, der Arbeitnehmeranteil ist ein Lohnabzug, der mit der Zahlung des Arbeitgebers verrechnet wird.

Level-funded-Pläne erscheinen auf den Kontoauszügen als ein einzelner Posten, beinhalten aber intern mindestens drei wirtschaftliche Komponenten: Verwaltungsgebühren, Stop-Loss-Prämien und eine Einlage in den Schadenfonds. Einige Buchhalter buchen den gesamten Betrag jeden Monat als Krankenversicherungsschutz-Aufwand. Andere (konservativere) buchen den Anteil des Schadenfonds als aktiven Rechnungsabgrenzungsposten und erfassen ihn erst dann als Aufwand, wenn die Schäden tatsächlich gezahlt werden; am Jahresende wird die Abgrenzung dann gegen die Überschussrückerstattung verrechnet. Der zweite Ansatz ist unter der periodengerechten Buchführung (Accrual Accounting) vertretbarer, erfordert jedoch eine Abstimmung zum Jahresende. Sprechen Sie mit Ihrem Steuerberater darüber, welche Behandlung für Ihre Situation geeignet ist.

Eigenfinanzierte Pläne erfordern eine noch detailliertere Verfolgung. Gezahlte Leistungen sind Aufwendungen in der Periode, in der sie angefallen sind. Stop-Loss-Erstattungen sind eine Aufwandskürzung oder sonstige Erträge. Verwaltungsgebühren sind separate Betriebsausgaben. Die Stop-Loss-Prämie wird jährlich gezahlt, sollte aber monatlich abgegrenzt werden. Rückstellungen für eingetretene, aber noch nicht gemeldete Schäden (IBNR) sollten zum Jahresende passiviert werden; typischerweise werden diese bei Gruppen in der Größenordnung von 100 bis 500 Mitarbeitern mit ein bis zwei durchschnittlichen Monatsleistungen berechnet. Wenn Sie die IBNR-Rückstellung auslassen, werden Ihre Abschlüsse den Aufwand für Gesundheitsleistungen systematisch um 8 bis 17 Prozent zu niedrig ausweisen.

Welches Modell Sie auch wählen, halten Sie die zugrunde liegenden Details organisiert. Der größte Fehler, den wir sehen, ist, dass kleine Arbeitgeber alles in ein einziges Konto "Krankenversicherung" werfen und dann bei der Verlängerung nicht in der Lage sind, Schadentrends, Maklergebühren oder Stop-Loss-Erstattungen zu analysieren. Die Daten müssen vorhanden sein, wenn Sie aus einer Position des Wissens heraus verhandeln wollen.

Praktische Schritte zur Bewertung eines Finanzierungswechsels

Wenn Ihre Vertragsverlängerung ansteht und die Erhöhung inakzeptabel ist, finden Sie hier die Abfolge, durch die die meisten Versicherungsmakler Sie führen werden (oder sollten):

1. Fordern Sie Schadensdaten der letzten zwei bis drei Jahre von Ihrem aktuellen Versicherer an. Für Gruppen mit mehr als 50 Mitarbeitern sollten diese als „Summary Health Information“-Formular verfügbar sein. Bei kleineren Gruppen kann eine spezifische Anfrage erforderlich sein.
2. Anonymisieren und reichen Sie die Daten für Angebote zum Level-Funding bei drei oder vier Versicherern ein. Die Angebotserstellung dauert in der Regel zwei bis vier Wochen. Rechnen Sie mit einer „Ablehnung des Angebots“ von mindestens einem Versicherer; dies ist ein normales Verhalten in der Risikoprüfung.
3. Vergleichen Sie die Gesamtkosten, einschließlich der erwarteten Schadensfälle, Fixgebühren, Stop-Loss-Prämien und einer Schätzung der Worst-Case-Stop-Loss-Haftungsgrenze.
4. Modellieren Sie den Cashflow für das Basisszenario, das erwartete Szenario und das Worst-Case-Szenario über drei Jahre, nicht nur über eines. Eine Einsparungszahl für ein einzelnes Jahr kann irreführend sein, wenn die Verlängerung im zweiten Jahr bei +25 Prozent liegt.
5. Prüfen Sie die Vertragssprache insbesondere im Hinblick auf Stop-Loss. Achten Sie auf „Lasering“ (die Praxis, bestimmte kostenintensive Personen bei der Verlängerung aus dem Versicherungsschutz auszuklammern), Run-out-Bestimmungen für eingetretene, aber noch nicht gezahlte Schäden und das Recht des Versicherers auf Nicht-Verlängerung.
6. Bestätigen Sie die treuhänderische Verantwortung nach ERISA. Stellen Sie sicher, dass jemand in Ihrem Team als Planadministrator fungieren kann und über die Zeit und Ausbildung verfügt, um dies ernst zu nehmen, oder planen Sie ein Budget für einen externen Treuhandservice ein.
7. Legen Sie Entscheidungskriterien im Voraus fest, wann Sie zur Vollversicherung zurückkehren würden. Wenn Ihre Level-funded-Verlängerung den vollversicherten Markt um 5 Prozent übersteigt, bleiben Sie oder gehen Sie? Entscheiden Sie dies, wenn Sie nicht unter Zeitdruck stehen.

Halten Sie Ihre Benefit-Zahlen von Tag eins an sauber

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