Частна стая в старчески дом сега струва на семейството ви повече от $100 000 годишно — всяка година, докато парите свършат и Medicaid поеме. Ако сте възрастното дете, което прави сметката за родител, който се нуждае от ежедневна помощ, но отчаяно иска да остане вкъщи, тази цифра е рискът, който стои на кухненската ви маса. Има федерална програма, създадена точно за тази ситуация, и повечето семейства никога не са чували за нея: Програмата за всеобхватни грижи за възрастни хора, или PACE. Тя обгръща всяка медицинска и дългосрочна услуга, от която родителят ви се нуждае, в една програма, срещу едно месечно плащане, с нулеви доплащания — и се самофинансира, като държи хората далеч от старчески домове. Това ръководство обяснява как работи PACE, кой отговаря на условията, откъде идват парите и грешките, които държат допустимите семейства навън.
Какво представлява PACE: Една програма, един екип, едно месечно плащане
PACE е програма на Medicare и Medicaid, която предоставя всеобхватни медицински и социални услуги на немощни възрастни хора, които иначе биха се нуждаели от грижи в старчески дом — докато те продължават да живеят у дома. Вместо да жонглирате с личен лекар, специалисти, агенция за домашни помощници, аптечен план, дневни грижи за възрастни и транспортна услуга, всяка от които фактурира отделно, семейството има работа с една организация, която предоставя или организира всичко това.
Моделът започва в квартал Чайнатаун в Сан Франциско през 70-те години, когато обществена неправителствена организация на име On Lok изгражда център за дневни здравни грижи, за да могат немощните възрастни хора да получават грижи през деня и да спят у дома през нощта. Конгресът направи PACE постоянна придобивка по Medicare и опция за щатски план по Medicaid със Закона за балансиран бюджет от 1997 г. Днес приблизително 200 PACE програми работят в 33 щата плюс окръг Колумбия, обслужвайки от порядъка на 90 000 участници — и обхватът продължава да расте, с десетки нови програми, открити през последните няколко години.
Определящата финансова характеристика е, че PACE организациите получават фиксирана месечна сума на участник — капитирано плащане — и в замяна поемат пълния финансов риск за всичко, от което участникът се нуждае. Няма ограничения за обема, продължителността или обхвата на услугите. Ако родителят ви се нуждае от хоспитализация, седмици рехабилитация, ежедневни посещения на домашен помощник и рампа за инвалидна количка, PACE организацията покрива всичко това от същото това месечно плащане. Това обръща обичайния стимул: при медицината на заплащане за услуга всяка услуга е приход; при PACE превенцията е печалба, а избегнатият болничен престой са запазени пари.
Кой отговаря на условията: Четирите врати
Записването има точно четири условия и всичките четири трябва да са налице:
- Възраст 55 или повече години. Обърнете внимание, че това е по-рано от обичайните 65 години за Medicare — PACE достига до хората едно десетилетие преди стандартната допустимост за Medicare.
- Живеене в района на обслужване на PACE организация. PACE е достъпна само там, където работи програма, и всяка програма обслужва определена географска зона. Това е вратата, която отсява най-много семейства: цели щати все още нямат никаква PACE програма.
- Сертифицирана нужда от грижи на ниво старчески дом. Вашият щат — не само PACE организацията — удостоверява, че лицето отговаря на неговия стандарт за ниво на грижа в старческо заведение. На практика това обикновено означава нужда от практическа помощ при няколко ежедневни дейности като къпане, обличане, хранене, ходене до тоалетна или придвижване, или нужда от надзор поради когнитивно увреждане. Латката е реална: PACE е за немощни възрастни хора, не за здрави пенсионери, които искат консиерж грижи.
- Способност да живее безопасно в общността с подкрепата на PACE. Интердисциплинарният екип оценява домашната ситуация и потвърждава, че с услугите, които PACE предоставя, лицето може да остане у дома безопасно. Някой, който вече е в старчески дом, все още може да се запише, ако може да бъде прехвърлен обратно в общността при записване.
Ако родителят ви премине и четирите, той може да се запише независимо дали има Medicaid, Medicare, и двете, или нито едно — комбинацията от покритие променя кой плаща месечната премия, не дали вратата е отворена.
Как работят парите: Капитация, а не заплащане за услуга
Ето частта, която повечето статии за грижи за възрастни хора пропускат, и тя е частта, която обяснява всеки друг дизайнерски избор в програмата.
Всеки месец PACE организацията получава капитирани плащания за всеки записан участник: Medicare капитация, покриваща Части A, B и D, плюс Medicaid капитация, определена от щата. Организацията обединява тези плащания в един гъвкав фонд и го харчи за това, от което всеки участник се нуждае — включително услуги, които Medicare никога не би покрила при нормални правила, като програми за дневни грижи за възрастни, домашни модификации или допълнителни часове на помощник. Частта от Medicare е коригирана спрямо риска, което означава, че се увеличава за участници с по-тежки диагнози, така че програмите не са наказани за записването на най-болните възрастни хора.
Тъй като плащането е фиксирано, а задължението е отворено, PACE организацията поема застрахователния риск. Спокоен месец със стабилни участници е печеливш; месец с три хоспитализации не е. Щатските агенции по Medicaid харесват тази сделка достатъчно, че според счетоводството на индустриалната асоциация щатите плащат на PACE програмите приблизително 13 процента по-малко, отколкото биха стрували сравними Medicaid услуги — докато участниците получават по-координирани грижи. Изследователската документация подкрепя историята за превенцията: едно калифорнийско проучване установи, че PACE участниците са хоспитализирани 44 процента по-рядко от подобни неучастници, с около една четвърт по-малко посещения в спешно отделение, и 98 процента все още живеят в общността.
За семействата практическата последица от капитацията е, че никой вътре в PACE не печели от поръчването на повече процедури — и никой не печели от отказването на необходими грижи също, защото пропусната интервенция, която се превръща в хоспитализация, излиза от същия джоб. Парите възнаграждават резултата, който искате: родителят ви стабилен, у дома, далеч от спешното отделение.
Какво струва на семейството ви
Разходите за участниците зависят от покритието и правилата са освежаващо прости:
- Ако родителят ви има Medicaid, няма месечна премия за придобивката PACE изобщо. Повечето PACE участници имат право и на Medicare, и на Medicaid, така че повечето семейства не плащат нищо.
- Ако родителят ви има Medicare, но не Medicaid, той плаща месечна премия, покриваща дългосрочната част от придобивката плюс премията за лекарства по Medicare Част D. Точната сума варира според програмата.
- Ако родителят ви няма нито Medicare, нито Medicaid, той все още може да се запише, като плаща пълната премия частно.
И тогава изречението, което има най-голямо значение: независимо коя категория се отнася, няма самоучастие, доплащания или съзастраховане за никое лекарство, услуга или грижа, одобрени от екипа на PACE. Без $40 доплащания за специалист, без сметки за дупката в Част D, без изненадваща сметка за линейка. За семейство, което бюджетира грижи за възрастни хора с фиксиран доход, разликата между „една известна месечна сума" и „споделяне на разходите по Medicare при непредвидима година на болест" често е хиляди долари.
Какво купува месечното плащане
PACE покрива всичко, което Medicare и Medicaid покриват, плюс всичко друго, което екипът за грижи реши, че участникът се нуждае, за да остане здрав и у дома. Списъкът с услуги от типична програма включва първична грижа, болнична и спешна помощ, специализирана медицина, предписани лекарства, грижи в старчески дом, когато е медицински необходимо, домашни грижи и помощници за лични грижи, физикална, трудова и логопедична терапия, дневна първична грижа за възрастни с хранене, дентална грижа, консултиране за психично здраве, хранително консултиране, социални услуги, лабораторни и рентгенови изследвания, превантивна грижа — и транспорт до PACE центъра и до медицинските прегледи.
Два елемента от този списък заслужават подчертаване, защото семействата рутинно ги подценяват. Първият е транспортът: пропуснатите превози са една от основните причини немощните възрастни хора да пропускат прегледи и по-късно да попаднат в спешното отделение, а PACE управлява микробусите сам. Вторият е PACE центърът, хъбът за дневни здравни грижи, където участниците идват редовно за клинични прегледи, терапия, хранене и социална активност. Центърът е мястото, където екипът вижда родителя ви достатъчно често, за да забележи малкия спад — пропуснатите хранения, новата нестабилност — преди да се превърне в падане или хоспитализация. Този чест, нискоинтензивен контакт е двигателят на превенцията, за който плаща капитацията.
Едно предупреждение, което принадлежи в този раздел: веднъж записан, PACE организацията става единственият източник на Medicare и Medicaid услуги за участника. Рутинните грижи извън мрежата на PACE не са покрити, с изключение на спешни услуги. И ако участник се присъедини към отделен план за лекарства по Medicare, докато е записан, той автоматично се отписва от PACE. Всеобхватната сделка реже и в двете посоки.
Интердисциплинарният екип: Защо моделът всъщност работи
Всеки PACE участник получава интердисциплинарен екип — обикновено лекар по първична грижа, регистрирана медицинска сестра, социален работник, физикални и трудови терапевти, диетолог, рекреационен терапевт, координатор на домашни грижи, транспортни служители и управител на центъра — който оценява лицето, пише един единен координиран план за грижи и го преглежда на редовен цикъл.
Сравнете това с обичайния опит на немощен възрастен човек в медицината на заплащане за услуга: кардиолог, който никога не говори с невролога, планировчик на изписване от болница, който изпраща факс до кабинета по първична грижа, агенция за домашни помощници, която не може да се свърже с никого в петък вечерта, и член на семейството, който държи всичко заедно с електронна таблица и молитва. Екипът на PACE се среща за родителя ви като постоянна точка в дневния ред. Лекарствата се сверяват от хора, които също знаят какво яде човекът и дали може да отвори шишето с хапчетата. Социалните работници забелязват изтощението на болногледача, преди то да се превърне в кризисно настаняване.
Ако вземете един оперативен урок от тази статия, нека бъде този: координацията не е мека придобивка, наслоена върху медицинската грижа. За немощните възрастни хора координацията е медицинската грижа. Повечето от това, което изпраща хората с нужда от ниво старчески дом в болница — грешки с лекарствата, дехидратация, падания, пропуснати последващи прегледи — е провал в координацията с медицинска последица.
PACE срещу алтернативите: Сравнение от гледна точка на финансовия директор на семейството
Да предположим, че родителят ви се нуждае от ежедневна помощ и обмисляте варианти. Ето как се подрежда PACE:
Срещу старчески дом. Старческо заведение струва доста над $100 000 годишно за частна стая, платени от собствения джоб, докато активите се изчерпят до лимитите на Medicaid. PACE държи родителя у дома с услуги, които се мащабират според нуждата, без премия за участниците в Medicaid — и много семейства, които предполагат, че „печелят твърде много за Medicaid", откриват, че родителят им отговаря на условията, след като нуждата от ниво старчески дом и държавните правила се оценят правилно. Направете оценката за допустимост, преди да предположите, че тази врата е затворена.
Срещу частни домашни грижи. Помощниците на $30+ на час, по няколко часа на ден, тихо натрупват $3000 до $5000 месечно — само за компания и лични грижи, без медицинско управление, без лекарства, без транспорт и без нощно покритие. PACE заменя този куп с една координирана придобивка. Ако вече харчите пари на ниво помощник, сравнете частната премия на PACE с тях; семействата често са изненадани.
Срещу Medicare Advantage, включително планове за специални нужди. План за специални нужди с двойна допустимост координира финансирането по Medicare и Medicaid, но не предоставя дългосрочни услуги и подкрепа със свой собствен нает екип, не управлява собствен дневен център и не кара микробуса. PACE е доставчик, който поема риск, а не застраховател, който плаща искове. Компромисът е изборът: член на Medicare Advantage може да посещава лекари извън мрежата на по-висока цена, докато рутинните грижи на PACE участник минават през екипа на PACE.
Честните ограничения. PACE не е налична в голяма част от страната, а районите на обслужване в покритите щати могат да бъдат тесни. Записването означава ангажимент към мрежата от доставчици на PACE. И програмите се нуждаят от достатъчно участници, за да издържат центъра, така че селското покритие е слабо — макар че селските PACE модели растат. Проверете наличността първо; всичко останало в тази статия е без значение, ако никоя програма не обслужва адреса на родителя ви.
Често срещани грешки, които държат допустимите семейства навън
Предположението, че Medicaid е задължителен. Бенефициентите само с Medicare могат да се запишат, като плащат месечните премии, а хората без нито една от двете програми могат да плащат частно. По-голямата грешка е да предполагате, че родителят не може да получи Medicaid: нуждата от ниво старчески дом плюс правилата за допустимост на щата квалифицират много възрастни хора от средната класа, особено след правилен план за изчерпване на активи. Говорете с PACE организацията и с офиса по Medicaid на щата си, преди да изключите нещо.
Изчакването на кризата. Семействата обикновено откриват PACE от планировчик на изписване от болница след падането или инсульта. Но записването изисква оценка, държавна сертификация и разработване на план за грижи — то не се случва от болнично легло за един уикенд. Ако родителят ви вече се нуждае от ежедневна помощ, започнете запитването, докато е стабилен. Оценката е безплатна и няма задължение.
Непроверяването на района на обслужване. „Нашият щат има PACE" не е същото като „програма обслужва нашия окръг". Програмите определят собствени райони на обслужване и родител на двадесет мили извън линията не може да се запише. Търсачката за планове на Medicare има търсене на PACE по местоположение — използвайте я, преди да влагате надежда.
Присъединяването към самостоятелен план за лекарства след записване. Това е механично и брутално: записването в отделен план по Medicare Част D задейства автоматично отписване от PACE, защото PACE вече включва покритие за лекарства. Уверете се, че никой в семейството не „услужливо" записва родител за план за лекарства по време на отвореното записване.
Отнасянето към PACE като към доставчик, а не като към медицински дом. Моделът работи, когато екипът управлява всичко. Семействата, които държат единия крак при външни доставчици — старият кардиолог отстрани, частният помощник, който прави нещата по различен начин — фрагментират точно координацията, за която са се записали. Ако родителят ви има връзка със специалист, от която не може да си представи да се откаже, повдигнете въпроса по време на оценката и получете ясен отговор за приемствеността, преди да подпишете споразумението за записване.
Как да кандидатствате
Пътят за записване изглежда така. Първо, потвърдете, че програма обслужва адреса на родителя ви чрез търсачката за планове на Medicare или офиса по Medicaid на щата ви. Второ, свържете се директно с PACE организацията — повечето имат съветници по записване, които правят предварителна проверка по телефона. Трето, интердисциплинарният екип провежда оценка на място на медицинските нужди, ежедневното функциониране, когницията и безопасността на дома, а щатът удостоверява ниво на грижа като в старчески дом. Четвърто, ако всички са съгласни, че PACE е подходяща, родителят ви подписва споразумение за записване и екипът изгражда първоначалния план за грижи. Записването е доброволно и участниците могат да се отпишат по всяко време; това не е еднопосочна врата.
Донесете на оценката актуален списък с лекарства, скорошни болнични и специализирани записи, застрахователни карти и честен разказ как изглежда ежедневният живот — помощта, от която родителят ви всъщност се нуждае, а не това, което признава, че му е нужно пред непознат. Оценката работи само ако види реалната картина.
Поддържайте финансите за грижи на семейството си организирани
Оценяването на PACE — или на старчески дом, или на частни помощници — означава проследяване на застрахователни премии, разходи за медицински услуги от собствения джоб, фактури за домашни грижи и, ако Medicaid влезе в картината, записите за активи и изчерпване, които щатът ще иска да види. Семействата, които поддържат чисти книги, вземат по-бързи решения и преминават през проверките за допустимост с много по-малко стрес. Beancount.io предлага счетоводство с обикновен текст, което ви дава пълна прозрачност и контрол върху финансовите ви данни — без черни кутии, без обвързване с доставчик. Започнете безплатно и дръжте всеки долар за грижи отчетен.
