Если ваш бизнес предлагает групповой план медицинского страхования, вы должны подать федеральному правительству отчет до 31 декабря каждого года, о котором не напомнит ни одно налоговое программное обеспечение, не сообщит ни один календарь, и о котором ваш брокер мог никогда не упоминать. Это называется «Аттестация о соответствии запрету оговорок» (Gag Clause Prohibition Compliance Attestation), и ее пропуск может подвергнуть ваш план мерам принудительного взыскания — включая, как предупреждают юристы по льготам, штрафы до 100 долларов в день за каждого затронутого человека.
Хорошая новость: для многих малых работодателей подача занимает несколько минут, и если ваш план полностью застрахован, ваш страховщик, возможно, уже занимается этим. Плохая новость: слово «возможно» здесь играет большую роль. В этом руководстве объясняется, что такое аттестация, кто на самом деле должен подавать, что ваши поставщики сделают и не сделают для вас, а также контрольный список действий для выполнения до крайнего срока в конце года.
Что на самом деле требует запрет оговорок
Правило исходит из раздела 201 положений о прозрачности в Законе о консолидированных ассигнованиях 2021 года. В настоящее время оно закреплено в трех параллельных местах — Раздел 9822 Налогового кодекса, Раздел 724 ERISA и Раздел 2799A-9 Закона об общественном здравоохранении — что является способом федерального правительства гарантировать, что правило распространяется почти на все групповые планы медицинского страхования независимо от того, как они финансируются или регулируются.
Сама по себе запрет проста. Групповой план медицинского страхования или страховой эмитент не может заключить соглашение с поставщиком медицинских услуг, сетью или ассоциацией поставщиков, третьей стороной-администратором (TPA) или любым другим поставщиком услуг, предлагающим доступ к сети поставщиков, если это соглашение прямо или косвенно ограничивает план в следующих трех действиях:
- Предоставление информации о стоимости и качестве медицинских услуг конкретного поставщика направляющим врачам, спонсору плана, участникам, бенефициарам, застрахованным лицам или лицам, имеющим право на зачисление — через инструмент вовлечения потребителей или любым другим способом.
- Электронный доступ к деидентифицированным данным о претензиях и обращениях каждого застрахованного лица по запросу в соответствии с правилами конфиденциальности HIPAA, GINA и ADA — включая, в разбивке по отдельным претензиям, финансовую информацию, такую как разрешенная сумма и другие финансовые обязательства, связанные с претензией, в договоре с поставщиком.
- Передача этих данных деловому партнеру или указание на такую передачу, опять же с соблюдением применимых правил конфиденциальности.
Простыми словами: контракты между вашим медицинским планом и всеми, кто администрирует или предоставляет услуги по нему, не могут скрывать стоимость медицинской помощи, блокировать вам доступ к данным о ваших собственных претензиях или мешать передаче этих данных вашему аудитору или консультанту. Любой пункт договора, который это делает, является «запретительной оговоркой» и запрещен с момента вступления закона в силу.
Ежегодная аттестация — это способ доказать это. Планы и эмитенты должны ежегодно подавать Аттестацию о соответствии запрету оговорок (GCPCA) в Министерство труда, Министерство здравоохранения и социальных служб и Министерство финансов, при этом Центры Medicare и Medicaid Services собирают заявления от имени всех трех. Первая аттестация должна была быть подана 31 декабря 2023 года, и каждое 31 декабря с тех пор имеет свой собственный крайний срок.
Кто должен подавать — а кто освобожден от этого
Требование об аттестации распространяется на групповые планы медицинского страхования в целом: планы, подпадающие под ERISA, церковные планы и правительственные планы, а также на страховых эмитентов. Размер плана не имеет значения. Компания из десяти человек с групповым планом медицинского страхования имеет то же обязательство по подаче, что и компания с десятью тысячами человек.
Несколько механизмов выходят за рамки действия правила. Исключенные льготы (например, отдельные стоматологические планы или планы по зрению), возмещение расходов на медицинское обслуживание (HRA) и другие планы на основе счетов не подпадают под запрет оговорок, поэтому они не аттестуются. Но если вы предлагаете стандартный групповой медицинский план — полностью застрахованный или с самофинансированием — вы попадаете в область действия, и вам необходимо подать заявку.
Самое важное различие заключается в том, как финансируется ваш план, потому что именно это определяет, в чьих руках будет подача:
Полностью застрахованные планы: ваш страховщик подает, но проверьте. Если медицинский страховщик подает аттестацию, охватывающую все застрахованные медицинские планы, которые вы спонсируете, эта подача освобождает вас от необходимости подавать отдельную заявку по этим планам. На практике большинство страховщиков подают заявки на свои полностью застрахованные блоки. Ваша задача — получить это подтверждение в письменной форме — подтверждение от страховщика о том, что он подал (или подаст) заявку от имени вашего плана, и хранить его вместе с документами вашего плана льгот. Предположение — это не документ о соответствии.
Планы с самофинансированием: вы подаете, если только поставщик не покрывает все соглашения. Работодатели с самофинансированием — включая планы с уровнем финансирования, которые считаются самофинансируемыми для целей соответствия — должны подтвердить, будут ли их TPA, фармацевтический менеджер по льготам (PBM) или другие поставщики подавать заявку от имени плана. Если поставщик аттестует все соглашения в рамках вашего плана, вам не нужно подавать отдельную заявку. Если он покрывает только некоторые из них, вы подаете за остальные; веб-форма HIOS позволяет выбрать, за какие именно программы и контракты вы аттестуете. И, что важно, даже когда поставщик подает за вас, юридическое обязательство остается на плане. Пропущенная подача поставщиком — это ваша пропущенная подача.
Смешанные предложения требуют смешанных ответов. Если вы предлагаете как застрахованный медицинский план, так и план с самофинансированием — например, застрахованное медицинское обслуживание с самофинансируемой стоматологической накруткой — аттестация страховщика покрывает только застрахованную часть.Самофинансируемая часть требует собственного покрытия — либо вами, либо поставщиком, готовым подать заявку.
Что ваш TPA не сделает за вас
Вот где малые работодатели попадают в ловушку. Многие предполагают, что TPA занимается «всем соответствием». В случае аттестации о запрете оговорок это предположение не работает в нескольких конкретных аспектах.
Многие TPA вообще не будут подавать за вас. Подача требует, чтобы поставщик подтвердил аттестацию в федеральной системе с использованием собственной учетной записи отчитывающейся организации, и многие TPA и PBM просто отказываются это делать. Вместо этого они обычно предоставляют заявление, подтверждающее, что их контракт с вашим планом не содержит запретительных оговорок. Это письмо является полезным доказательством для ваших документов — но это не подача. Если ни один поставщик не подает заявку по данному соглашению, это должен сделать спонсор плана.
Субподрядчики вашего TPA тоже имеют значение. В соответствии с руководством трех агентств, ваш план нарушает запрет, если ваш TPA передает сетевые или административные функции плана третьей стороне, а это нижестоящее соглашение ограничивает ваш доступ к данным о стоимости, качестве или претензиях. Вы аттестовали свои собственные контракты; руководство распространяет аттестацию на контракты, которые вы никогда не видели. Спросите своего TPA напрямую, сохраняют ли его нижестоящие соглашения ваши права на данные, и получите ответ в письменной форме.
«По нашему усмотрению» — это запретительная оговорка. Агентства четко дали понять, что если ваша возможность делиться деидентифицированными данными о претензиях с деловым партнером оставлена на усмотрение поставщика, сети, TPA или вендора, контракт считается содержащим запретительную оговорку. Следите за дискреционными формулировками так же внимательно, как и за прямым запретом.
**Ограничения доступа к аудиту — это запретительные оговорки под маской.**Аудит претензий — это то, как работодатели выявляют переплаты и проверяют, что выплаты TPA соответствуют договору. В руководстве перечислены несколько аудиторских условий, которые пересекают черту: ограничение доступа к «статистически значимой» или «минимально необходимой» части претензий, ограничение доступа узкими целями, такими как только аудит, ограничение частоты проверок (например, не чаще одного раза в год), ограничение количества или типов претензий, которые вы можете видеть, удаление элементов данных из видимых вами претензий или предоставление доступа только в физическом помещении вендора. Если ваше соглашение об административных услугах содержит любое из этих положений, его необходимо пересмотреть — и тем не менее, вам все равно придется подавать заявку.
Да, вы подаете, даже если ваши контракты не безупречны
Одно из самых неправильно понимаемых моментов: обнаружение запретительной оговорки в ваших соглашениях не освобождает вас от аттестации. Это меняет содержание того, что вы аттестуете.
Спонсоры планов, чьи соглашения о предоставлении услуг содержат запрещенные условия, должны заполнить аттестацию через HIOS. В поле «Дополнительная информация» в разделе «Данные ответственного лица» вы раскрываете ситуацию: какие запрещенные пункты поставщик отказался удалить, имя TPA или вендора, действия, показывающие, что вендор рассматривает соглашение как ограничивающее ваши права на данные, доказательства того, что вы просили удалить этот пункт, и любые другие шаги, которые вы предприняли для соблюдения требований. Текстовое поле ограничено 1000 словами, поэтому будьте кратки — и храните полную документацию в своих собственных записях.
Вывод из этого практический, а не карательный: регулирующие органы предпочли бы видеть план, который честно подает заявку о споре с вендором, чем план, который молчит. Документируйте каждый запрос на удаление в письменной форме, сохраняйте каждый ответ и подавайте вовремя, независимо ни от чего.
Сколько может стоить пропущенная подача
В самом CAA не указан конкретный штраф за пропуск аттестации. Вместо этого в FAQ трех агентств говорится, что планы и эмитенты, пропустившие срок, «могут быть подвергнуты мерам принудительного взыскания». Юристы по льготам рассматривают это как открывающее дверь для стандартных схем штрафов: акцизный налог в размере до 100 долларов в день за каждого затронутого человека в соответствии с Разделом 4980D Налогового кодекса, гражданские штрафы по ERISA или оба варианта.
Не менее тревожно для малого бизнеса то, что сигнализирует отсутствие аттестации. Федеральные проверки редко рассматривают одно требование изолированно. План, пропустивший ежегодную подачу, о которой не знал, выглядит в глазах аудитора как план, в программе соответствия которого есть пробелы — а аудиторы, обнаружившие один пробел, как правило, продолжают искать. Аттестация — это также дешевая страховка в судебных спорах по ERISA, касающихся администрирования плана: поданный GCPCA с подтверждающим письмом — это одностраничное приложение, доказывающее, что ваш план серьезно отнесся к своим обязательствам по прозрачности.
Еще одно практическое замечание: CMS теперь отправляет подтверждающее письмо по электронной почте о успешной подаче, а сайт HIOS позволяет распечатать или скачать копию заявки. Сохраните оба документа вместе с другими записями вашего плана льгот. Подача, которую вы не можете доказать, едва ли лучше, чем подача, которую вы никогда не делали.
Ваш контрольный список на 31 декабря
Заявки принимаются через HIOS круглый год, поэтому нет причин ждать декабря. Вот последовательность действий на эту осень:
- Проинвентаризируйте все соглашения. Составьте список вашего страховщика, TPA, PBM и любых других поставщиков, предлагающих доступ к сети поставщиков, — плюс любые планы, которые вы спонсируете и которые полностью или частично самофинансируются. Для смешанных предложений требуется подача (или покрытие поставщиком) для каждой части.
- Задайте каждому поставщику два вопроса в письменной форме. Подадите ли вы аттестацию за 2026 год от имени нашего плана, покрыв все наши соглашения с вами? И содержат ли наши соглашения — включая ваши нижестоящие соглашения — какие-либо условия, ограничивающие наш доступ к данным о стоимости, качестве или деидентифицированным данным о претензиях? Сохраните каждый ответ.
- Проверьте контракты, стоящие за ответами. Просмотрите свои соглашения об административных услугах и сетевые соглашения на предмет дискреционных формулировок о передаче данных и ограничений доступа к аудиту, описанных выше. Сразу же обращайте внимание на любые сомнительные моменты своему юристу по льготам или брокеру, а не в конце декабря.
- Подайте то, что ваше, в HIOS. За 2026 год аттестация покрывает период с момента вашей последней подачи по дату текущей — например, план, подавший заявку 30 ноября 2025 года и снова подающий 15 ноября 2026 года, аттестует период с 1 декабря 2025 года по 15 ноября 2026 года, при этом 2026 год является годом аттестации. CMS публикует инструкции, руководство пользователя и шаблон ответственного лица на своей странице GCPCA; Служба поддержки Marketplace отвечает на вопросы по электронной почте и телефону.
- Замкните бумажный цикл. Скачайте заявку, сохраните подтверждающее письмо CMS и храните оба документа вместе с подтверждениями поставщиков из шага 2. Если поставщик отказался удалить запретительную оговорку, сохраните переписку с запросом и ответом вместе с этими записями.
Если вы возьмете из этой статьи только одно действие, пусть это будет шаг 2. Работодатели, которые страдают от этого требования, — не те, у кого неидеальные контракты, а те, кто предполагал, что кто-то другой подает.
Держите свои документы о соответствии такими же организованными, как ваши бухгалтерские книги
Соответствие льготам требует той же дисциплины, что и бухгалтерский учет: каждая обязанность нуждается в ответственном лице, сроке и бумажном следе. Подтверждения поставщиков, заявки HIOS и заметки о проверке контрактов заслуживают того же контроля версий и доступности, что и ваши финансовые записи — потому что аудит, который запрашивает одно, неизбежно запросит и другое.
Beancount.io предоставляет бухгалтерский учет в виде открытого текста, который дает вам полную прозрачность и контроль над вашими финансовыми данными — никаких черных ящиков, никакой привязки к поставщику. Начните бесплатно и убедитесь, почему разработчики и финансовые специалисты переходят на бухгалтерский учет в виде открытого текста.
