Ако вашият бизнес предлага групов здравен план, дължите на федералното правителство подаване на документ всеки 31 декември, за което нито един данъчен софтуер не ви напомня, нито един календарен покана не обявява, и вашият брокер може никога да не е споменавал. Нарича се Клетва за съответствие със забраната за ограничителни клаузи (Gag Clause Prohibition Compliance Attestation) и пропускането ѝ може да изложи вашия план на принудителни действия — включително, предупреждават адвокатите по обезщетения, глоби до 100 долара на ден за всяко засегнато лице.
Добрата новина: за много малки работодатели подаването отнема минути и ако вашият план е напълно застрахован, вашият застраховател вероятно вече се грижи за него. Лошата новина: "вероятно" върши доста работа тук. Това ръководство преминава през това какво представлява клетвата, кой всъщност трябва да подаде, какво вашите доставчици ще и няма да направят за вас, и контролния списък, за да я свършите преди края на годината.
Какво всъщност изисква забраната за ограничителни клаузи
Правилото произтича от раздел 201 от разпоредбите за прозрачност в Консолидирания закон за бюджетните кредити от 2021 г. То вече е кодифицирано на три паралелни места — раздел 9824 от Данъчния кодекс на САЩ, раздел 724 от ERISA и раздел 2799A-9 от Закона за общественото здраве — което е начинът на федералното правителство да гарантира, че правилото достига до почти всеки групов здравен план, независимо от това как е финансиран или регулиран.
Самата забрана е ясна. Групов здравен план или издател на здравно осигуряване не може да сключва споразумение с доставчик на здравни услуги, мрежа или асоциация от доставчици, трета страна администратор (TPA) или друг доставчик на услуги, предлагащ достъп до мрежа от доставчици, ако това споразумение пряко или непряко ограничава плана да прави три неща:
- Да споделя информация за разходите или качеството на грижите, специфична за даден доставчик, с насочващи доставчици, спонсора на плана, участници, бенефициери, записани лица или лица, отговарящи на условията за записване — чрез инструмент за ангажиране на потребители или по какъвто и да е друг начин.
- Да получава по електронен път деидентифицирани искове и данни за случаи за всяко покрито лице при поискване, в съответствие с правилата за поверителност на HIPAA, GINA и ADA — включително, на база отделни искове, финансова информация като разрешената сума и други свързани с исковете финансови задължения в договора с доставчика.
- Да споделя тези данни с бизнес съдружник или да нарежда те да бъдат споделени, отново в съответствие с приложимите правила за поверителност.
С прости думи: договорите между вашия здравен план и всеки, който администрира или предоставя грижи по него, не могат да скриват колко струва грижата, да ви блокират от достъп до собствените ви данни за искове или да ви спрат да предадете тези данни на вашия одитор или консултант. Всеки договорен срок, който прави това, е "ограничителна клауза" и е забранен от влизането в сила на закона.
Годишната клетва е начинът, по който го доказвате. Плановете и издателите трябва да подават Клетва за съответствие със забраната за ограничителни клаузи (GCPCA) на Министерството на труда, Министерството на здравеопазването и социалните услуги и Министерството на финансите всяка година, като Центровете за Medicare и Medicaid събират подаванията от името на трите. Първата клетва трябваше да бъде подадена на 31 декември 2023 г. и всеки 31 декември след това е свой собствен краен срок.
Кой трябва да подаде — и кой е освободен
Изискването за клетва се прилага широко към груповите здравни планове: планове, покрити от ERISA, църковни планове и правителствени планове, както и издатели на здравно осигуряване. Размерът на плана няма значение. Компания с десет души и групов здравен план има същото задължение за подаване като компания с десет хиляди души.
Няколко договорености са извън обхвата на правилото. Изключени обезщетения (като самостоятелни стоматологични или очни планове), здравни възстановителни договорености (HRA) и други планове, базирани на сметки, не подлежат на забраната за ограничителни клаузи, така че те не подават клетва. Но ако предлагате стандартен групов медицински план — напълно застрахован или самоосигурен — вие сте в обхвата и ви е необходим документ, който го покрива.
Най-важното разграничение е как е финансиран вашият план, защото то решава чии ръце извършват подаването:
Напълно застраховани планове: вашият застраховател подава, но проверете го. Ако застраховател по медицинско осигуряване подаде клетва, покриваща всички застраховани медицински планове, които спонсорирате, това подаване ви освобождава от подаване на отделна клетва за тези планове. На практика повечето застрахователи подават за своите напълно застраховани блокове. Вашата работа е да получите това писмено — потвърждение от застрахователя, че е подал (или ще подаде) от името на вашия план, съхранявано с документацията на вашия план за обезщетения. Предположението не е документ за съответствие.
Самоосигурени планове: вие подавате, освен ако доставчик не покрива всяко споразумение. Самоосигурените работодатели — включително договореностите с изравняване на ниво (level-funded), които са самоосигурени планове за целите на съответствието — трябва да потвърдят дали техният TPA, фармацевтичен мениджър на обезщетения (PBM) или други доставчици ще подадат клетва от името на плана. Ако доставчик подаде клетва за всички споразумения по вашия план, не е необходимо отделно подаване. Ако покрива само някои от тях, вие подавате за останалите; уеб формулярът на HIOS ви позволява да изберете точно кои програми и договори отговаряте. И най-важното — дори когато доставчик подава за вас, правното задължение остава за плана. Пропуснатото подаване от доставчик е ваше пропуснато подаване.
Смесени предложения изискват смесени отговори. Ако предлагате и застрахован медицински план, и самоосигурен — например застраховано медицинско покритие със самоосигурена стоматологична добавка — клетвата на застрахователя покрива само застрахованата част. Самоосигурената част се нуждае от собствено покритие, от вас или от доставчик, готов да подаде за нея.
Какво вашият TPA няма да направи за вас
Тук малките работодатели се спъват. Мнозина предполагат, че TPA се грижи за "цялото съответствие". За клетвата за липса на ограничителни клаузи това предположение се проваля по няколко конкретни начина.
Много TPA изобщо няма да подадат от ваше име. Подаването изисква доставчикът да подкрепи клетвата във федерална система под собствената си сметка за отчитащо се образувание и много TPA и PBM просто отказват. Това, което обикновено предоставят вместо това, е изявление, потвърждаващо, че договорът им с вашия план не съдържа ограничителна клауза. Това писмо е полезна доказателствена материя за вашите досиета — но не е подаване. Ако никой доставчик не подаде за дадено споразумение, спонсорът на плана трябва.
Подизпълнителите на вашия TPA също се броят. Съгласно насоките на трите агенции, вашият план нарушава забраната, ако вашият TPA възложи на подизпълнител мрежовото или планното администриране на трета страна и това низходящо споразумение ограничава достъпа ви до данни за разходи, качество или искове. Вие сте подали клетва за собствените си договори; насоките разширяват клетвата до договори, които никога не сте виждали. Попитайте вашия TPA директно дали неговите низходящи споразумения запазват вашите права върху данните и получете отговора писмено.
"По наша преценка" е ограничителна клауза. Агенциите са изяснили, че ако способността ви да споделяте деидентифицирани данни за искове с бизнес съдружник е оставена на преценката на доставчика, мрежата, TPA или доставчика на услуги, договорът се счита за съдържащ ограничителна клауза. Следете за език с преценка по същия начин, по който бихте следили за напълна забрана.
Ограниченията за достъп до одит са ограничителни клаузи в маскировка. Одитите на искове са начинът, по който работодателите откриват надплащания и проверяват дали платеното от TPA съответства на договора. Насоките изброяват няколко одитни условия, които преминават границата: ограничаване на достъпа до "статистически значима" или "минимално необходима" част от исковете, ограничаване на достъпа до тесни цели като само одити, ограничаване на честотата на прегледите (например не повече от веднъж годишно), ограничаване на броя или видовете искове, които можете да видите, премахване на елементи от данни от исковете, които виждате, или разрешаване на достъп само на физическите помещения на доставчика. Ако вашето споразумение за административни услуги съдържа някое от тези, то се нуждае от предоговаряне — и в същото време все пак трябва да подадете.
Да, подавате, дори ако договорите ви не са чисти
Една от най-неразбраните точки: откриването на ограничителна клауза в споразуменията ви не ви освобождава от подаване на клетва. Това променя какво удостоверявате.
Спонсори на планове, чиито споразумения за услуги съдържат забранени условия, все пак трябва да попълнят клетвата чрез HIOS. В полето "Допълнителна информация" в секцията "Данни за отговорното образувание" разкривате ситуацията: кои забранени клаузи доставчикът е отказал да премахне, името на участващия TPA или доставчик, поведение, показващо, че доставчикът третира споразумението като ограничаващо правата ви върху данни, доказателство, че сте поискали премахване на клаузата, и всички други стъпки, които сте предприели към съответствие. Текстовото поле е ограничено до 1000 думи, така че бъдете кратки — и пазете пълната документация зад него в собствените си записи.
Посланието, което трябва да извлечете от това, е практично, а не наказателно: регулаторите биха предпочели да видят план, който подава честно за спор с доставчик, отколкото план, който мълчи. Документирайте всяко искане за премахване писмено, запазете всеки отговор и подайте навреме, независимо от всичко.
Какво може да струва пропуснатото подаване
Самият CAA не уточнява конкретна глоба за пропускане на клетвата. Вместо това, често задаваните въпроси на трите агенции заявяват, че плановете и издателите, които пропуснат крайния срок, "могат да бъдат обект на принудителни действия". Адвокатите по обезщетения тълкуват това като отваряне на вратата към стандартните схеми за наказания: акцизен данък до 100 долара на ден за всяко засегнато лице съгласно раздел 4980D от Данъчния кодекс на САЩ, граждански глоби съгласно ERISA или и двете.
Също толкова притеснително за малък бизнес е какво сигнализира липсващата клетва. Федералните одити рядко разглеждат едно изискване изолирано. План, който е пропуснал годишно подаване, за което не е знаел, изглежда пред одитора като план, чиято програма за съответствие има пропуски — и одиторите, които открият един пропуск, обикновено продължават да търсят. Клетвата също е евтина застраховка в съдебни спорове по ERISA, свързани с администрирането на плана: подадена GCPCA с имейл за потвърждение е едностраничен експонат, че вашият план се е отнесъл сериозно към задълженията си за прозрачност.
Още една практична бележка: CMS сега изпраща имейл за потвърждение, признаващ успешното подаване, и сайтът на HIOS ви позволява да отпечатате или изтеглите копие от документа. Запазете и двете с другите записи на вашия план за обезщетения. Подаване, което не можете да докажете, е едва ли не по-добро от подаване, което никога не сте направили.
Вашият контролен списък за 31 декември
Подавания се приемат чрез HIOS през цялата година, така че няма причина да чакате декември. Ето последователността, по която да работите тази есен:
- Направете опис на всяко споразумение. Избройте вашия застраховател, TPA, PBM и всеки друг доставчик, предлагащ достъп до мрежа от доставчици — плюс всеки план, който спонсорирате и който е самоосигурен изцяло или частично. Смесените предложения изискват подаване (или покритие от доставчик) за всяка част.
- Задайте два въпроса на всеки доставчик писмено. Ще подадете ли клетвата за 2026 г. от името на нашия план, покриваща всички наши споразумения с вас? И нашите споразумения — включително вашите низходящи споразумения — съдържат ли условия, ограничаващи достъпа ни до данни за разходи, качество или деидентифицирани искове? Запазете всеки отговор.
- Прегледайте договорите зад отговорите. Прегледайте споразуменията си за административни услуги и мрежовите договори за език с преценка за споделяне на данни и гореописаните ограничения за достъп до одит. Отбележете всичко съмнително за вашия адвокат по обезщетения или брокер сега, а не в края на декември.
- Подайте това, което е ваше, в HIOS. За 2026 г. клетвата покрива периода от последното ви подаване до датата на настоящото — например план, подал на 30 ноември 2025 г. и подал отново на 15 ноември 2026 г., удостоверява за периода от 1 декември 2025 г. до 15 ноември 2026 г., с 2026 г. като година на клетвата. CMS публикува инструкции, ръководство за потребителя и шаблон за отговорно образувание на страницата си за GCPCA; бюрото за услуги на Marketplace отговаря на въпроси по имейл и телефон.
- Затворете цикъла на хартия. Изтеглете подаването, запазете имейла за потвърждение от CMS и съхранявайте и двете заедно с потвържденията от доставчиците от стъпка 2. Ако доставчик е отказал да премахне ограничителна клауза, пазете нишката на искането и отговора със същите записи.
Ако предприемете само едно действие от тази статия, нека бъде стъпка 2. Работодателите, които пострадат от това изискване, не са тези с несъвършени договори — те са тези, които са предположили, че някой друг подава.
Поддържайте документацията си за съответствие толкова организирана, колкото счетоводството ви
Съответствието за обезщетения работи на същата дисциплина като счетоводството: всяко задължение се нуждае от отговорник, краен срок и документална следа. Потвържденията от доставчици, подаванията в HIOS и бележките от прегледа на договори заслужават същия версиониран и търсим дом като финансовите ви записи — защото одитът, който поиска едното, в крайна сметка ще поиска и другото.
Beancount.io предоставя счетоводство в обикновен текст, което ви дава пълна прозрачност и контрол върху финансовите ви данни — без черни кутии, без привързаност към доставчик. Започнете безплатно и вижте защо разработчиците и финансовите професионалисти преминават към счетоводство в обикновен текст.
