养老院里的一间单人房，现在每年要花掉你家超过 10 万美元——年年如此，直到钱花光、Medicaid 接手为止。如果你正是那个一边算账、一边面对需要日常照护却拼命想留在家的父母的成年子女，这个数字就是摆在你家餐桌上的风险敞口。有一个联邦计划正是为这种处境设计的，而大多数家庭从没听说过它：老年人全包式照护计划（Program of All-Inclusive Care for the Elderly），简称 PACE。它把你父母需要的每一项医疗和长期照护服务打包成一个计划、一笔月费，而且零共付额——它靠让人不进养老院来养活自己。本指南会讲清楚 PACE 怎么运作、谁符合资格、钱从哪里来，以及那些把符合条件家庭挡在门外的常见错误。
PACE 是什么：一个计划、一支团队、一笔月费
PACE 是一个 Medicare 和 Medicaid 计划，为身体虚弱、否则就需要住养老院的老年人提供全面的医疗和社会服务——同时让他们继续住在自己家里。你不用再同时应付初级保健医生、专科医生、居家护理机构、药房计划、成人日间照护和接送服务，各家分别开账单；家庭只需要对接一个组织，由它提供或安排这一切。
这个模式始于 1970 年代旧金山的唐人街，当时一家名为 On Lok 的社区非营利组织建起了成人日间健康中心，让虚弱的老人白天能接受照护、晚上回家睡觉。1997 年《平衡预算法案》（Balanced Budget Act）把 PACE 确立为永久的 Medicare 福利和 Medicaid 州计划选项。如今，大约有 200 个 PACE 计划在 33 个州加上哥伦比亚特区运营，服务约 9 万名参与者——覆盖面还在不断扩大，过去几年新开了几十个计划。
其决定性的财务特征是：PACE 组织按每位参与者每月收取固定金额——即按人头付费（capitated payment）——以此换取对参与者全部需求承担完整财务风险。服务的数量、时长和范围都没有上限。如果你父母需要住院、数周康复、每天上门护理以及轮椅坡道，PACE 组织都用同一笔月费全部覆盖。这就把通常的激励反转过来了：在按服务付费的医疗体系下，每项服务都是收入；在 PACE 下，预防就是利润，避免一次住院就是省下的钱。
谁符合资格：四道门
参保恰好有四个条件，四个必须全部满足：
- 年满 55 岁。 注意这比 Medicare 通常的 65 岁要早——PACE 比标准 Medicare 资格提前了整整十年覆盖到人。
- 居住在 PACE 组织的服务区域内。 PACE 只在有计划的地区提供，且每个计划服务特定地理范围。这道门筛掉了最多家庭：有些州至今完全没有 PACE 计划。
- 被认定需要养老院级别的照护。 是你的州——而不只是 PACE 组织——认定此人符合其养老机构照护等级标准。实际操作中，这通常意味着在洗澡、穿衣、进食、如厕或转移等多项日常生活活动上需要人手帮助，或因认知障碍需要监护。这个门槛是实打实的：PACE 面向的是虚弱老人，不是想要管家式服务的健康退休人士。
- 在 PACE 支持下能安全地在社区生活。 跨学科团队会评估居家状况，确认有了 PACE 提供的服务，此人可以安全地留在家里。已经住在养老院的人，只要在参保时能转回社区，也仍然可以加入。
如果你父母四道门都过了，那么无论他们有 Medicaid、Medicare、两者都有，还是两者都没有，都能参保——覆盖组合只改变谁来付月费，不改变门是否敞开。
钱是怎么运作的：按人头付费，而不是按服务付费
这是大多数养老照护文章跳过、却解释了该项目所有其他设计选择的部分。
每个月，PACE 组织会为每位参保者收到按人头付费的款项：一笔覆盖 A、B、D 部分的 Medicare 人头费，加上州政府设定的 Medicaid 人头费。组织把这些款项汇集到一个灵活资金池里，用在每位参与者需要的任何地方——包括 Medicare 在常规规则下永远不会覆盖的服务，比如成人日间项目、居家改造或额外的护理工时。Medicare 那部分是按风险调整的，也就是说，诊断越重的参与者付得越多，这样计划就不会因为收治最病的老人而受罚。
由于付款是固定的、义务却是无上限的，PACE 组织承担的是保险风险。参与者状况稳定、风平浪静的一个月就是盈利的；一个月里三次住院就不是了。州 Medicaid 机构很喜欢这笔买卖，据行业协会的核算，各州付给 PACE 计划的费用比同等 Medicaid 服务成本低约 13%——而参与者得到的却是更协调的照护。研究记录也支持预防的故事：加州一项研究发现，PACE 参与者的住院频率比情况类似的非参与者低 44%，急诊就诊约少四分之一，98% 的人仍住在社区里。
对家庭而言，按人头付费的实际后果是：PACE 内部没有人能从多开检查中获利——也没有人能从拒绝必要照护中获利，因为一次被跳过的干预一旦演变成住院，花的还是同一个口袋里的钱。这套钱奖励的正是你想要的结果：你父母稳定、在家、不进急诊。
你家要花多少钱
参与者费用取决于覆盖情况，规则简单得令人欣慰：
- 如果你父母有 Medicaid，PACE 福利完全没有月费。大多数 PACE 参与者同时符合 Medicare 和 Medicaid 资格，所以大多数家庭一分钱不花。
- 如果你父母只有 Medicare、没有 Medicaid，他们要付一笔月费，覆盖福利中的长期照护部分，加上 Medicare D 部分药费。具体金额因计划而异。
- 如果你父母两者都没有，他们仍然可以全额自费参保。
然后是最关键的一句话：无论属于哪种情况，对于 PACE 团队批准的任何药物、服务或照护，都没有免赔额、共付额或共同保险。没有 40 美元的专科医生共付额，没有 D 部分“甜甜圈洞”的算术，没有意外的救护车账单。对于靠固定收入规划养老照护预算的家庭来说，“一笔已知的月费”和“在不可预测的疾病年份里承担 Medicare 费用分摊”之间的差别，往往就是几千美元。
这笔月费买到了什么
PACE 覆盖 Medicare 和 Medicaid 覆盖的一切，再加上照护团队认定参与者保持健康、留在家中所需的任何其他服务。一个典型计划的服务清单包括：初级保健、住院和急诊、专科医疗、处方药、必要时养老院照护、居家照护和个人护理员、物理治疗、职业治疗和言语治疗、提供餐食的成人日间初级保健、牙科、心理健康咨询、营养咨询、社会服务、化验和 X 光、预防保健——以及往返 PACE 中心和就诊预约的接送。
清单上有两项值得强调，因为家庭经常低估它们。第一是接送：错过班车是虚弱老人缺席预约、之后进急诊的首要原因之一，而 PACE 自己运营车辆。第二是PACE 中心，即成人日间健康枢纽，参与者定期来这里看诊、做治疗、吃饭、参加社交活动。中心正是团队能足够频繁见到你父母、从而在小衰退——少吃了几顿饭、新出现的不稳——变成跌倒或住院之前就察觉的地方。这种高频、低强度的接触，正是按人头付费所购买的预防引擎。
这一节还必须写进一条警告：一旦参保，PACE 组织就成为参与者 Medicare 和 Medicaid 服务的唯一来源。PACE 网络之外的常规照护不予覆盖，急诊服务除外。如果参与者在参保期间加入了另一份 Medicare 药品计划，他们会自动从 PACE 退保。全包式交易是双向的。
跨学科团队：这个模式为何真的有效
每位 PACE 参与者都有一支跨学科团队——通常包括初级保健医生、注册护士、社工、物理和职业治疗师、营养师、娱乐治疗师、居家照护协调员、接送人员以及中心经理——负责评估本人、制定一份统一的协调照护计划，并按固定周期复审。
对比一下虚弱老人在按服务付费医疗中的默认体验：心脏科医生从不和神经科医生沟通，医院出院规划员往初级保健诊所传真，居家护理机构周五晚上谁都联系不上，还有一位家庭成员靠一张电子表格和祈祷硬撑着一切。PACE 团队把关于你父母的情况作为常设议程来开会。药物由那些同样了解此人吃什么、能不能拧开药瓶的人来核对。社工在照护者倦怠变成危机性安置之前就发现它。
如果你从这篇文章只带走一条运营层面的经验，那就带走这条：协调不是叠加在医疗之上的软性福利。对虚弱老人来说，协调就是医疗。把符合养老院条件的人送进医院的大多数原因——用药错误、脱水、跌倒、漏掉的随访——都是协调失败，只不过后果是医疗性的。
PACE 与替代方案对比：家庭 CFO 的对比清单
假设你父母需要日常帮助，你正在权衡各种选项。PACE 的对比情况如下：
对比养老院。 养老机构的单人房一年远超 10 万美元，得自掏腰包，直到资产花到 Medicaid 限额以下。PACE 让父母留在家里，服务随需求伸缩，对 Medicaid 参与者不收月费——而且许多自认为“收入太高、够不上 Medicaid”的家庭会发现，一旦把养老院级别的需求和州规则正确评估一遍，父母其实符合条件。先去做资格评估，别想当然地认为这扇门关着。
对比自费居家护理。 护理员每小时 30 美元以上，每天几小时，悄悄地加起来每月就是 3000 到 5000 美元——而且只涵盖陪伴和个人护理，没有医疗管理、没有药物、没有接送、没有夜间覆盖。PACE 用一份协调福利取代这一堆。如果你已经在花护理员级别的钱，拿 PACE 的自费月费跟它比一比；家庭往往会被结果惊到。
对比 Medicare Advantage，包括特殊需求计划。 双重资格特殊需求计划能协调 Medicare 和 Medicaid 的资金，但它不会用自己雇用的团队提供长期服务与支持，不会运营自己的日间中心，也不会开自己的班车。PACE 是一个承担风险的提供方，不是一家支付理赔的保险公司。代价是选择权：Medicare Advantage 成员可以以更高成本看网络外医生，而 PACE 参与者的常规照护要经过 PACE 团队。
诚实的局限。 PACE 在美国大部分地区都无法获得，即使在覆盖的州内，服务区域也可能很窄。参保意味着承诺使用 PACE 提供方网络。而且计划需要足够多的参与者才能维持中心运转，所以农村覆盖很薄弱——尽管农村 PACE 模式正在成长。先查可用性；如果没有计划服务你父母的地址，这篇文章里其他一切都是空谈。
把符合条件家庭挡在门外的常见错误
以为必须有 Medicaid。 只有 Medicare 的受益人可以通过支付月费参保，两者都没有的人可以自费。更大的错误是以为父母拿不到 Medicaid：养老院级别的需求加上州资格规则，让许多中产老人符合条件，尤其是在做了恰当的资产递减规划之后。在排除任何可能之前，先和 PACE 组织以及你所在州的 Medicaid 办公室谈谈。
等到危机发生。 家庭通常是在跌倒或中风之后，从医院出院规划员那里才知道 PACE。但参保需要评估、州认证和照护计划制定——这不会在一个周末里、从病床边完成。如果你父母已经需要日常帮助，趁他们状况稳定时就开始咨询。评估是免费的，也没有任何义务。
没查服务区域。 “我们州有 PACE”不等于“有计划服务我们县”。各计划自行划定服务区域，住在界线外二十英里的父母无法参保。Medicare 计划查找器有按地点搜索 PACE 的功能——在寄托希望之前先用它。
参保后又加入单独的药品计划。 这一条既机械又残酷：加入另一份 Medicare D 部分计划会触发自动退出 PACE，因为 PACE 本身已包含药品覆盖。确保家里没有人“好心”在开放参保期给父母报名药品计划。
把 PACE 当成供应商，而不是医疗之家。 这个模式在团队管理一切时才有效。那些一只脚还留在外部提供方——私下保留的老心脏科医生、做法不同的私人护理员——的家庭，恰恰把他们参保想获得的协调给打碎了。如果你父母有难以想象要离开的专科医生关系，在评估时提出来，在签参保协议前拿到关于连续性的明确答复。
如何申请
参保路径大致如下。第一，通过 Medicare 计划查找器或你所在州的 Medicaid 办公室确认有计划服务你父母的地址。第二，直接联系 PACE 组织——大多数都有参保顾问提供电话预筛。第三，跨学科团队进行面对面评估，考察医疗需求、日常功能、认知和居家安全，州政府认证养老院照护等级。第四，如果大家都认为 PACE 合适，你父母签署参保协议，团队制定初始照护计划。参保是自愿的，参与者随时可以退出；这不是一扇单向门。
去评估时带上：当前的用药清单、近期的住院和专科记录、保险卡，以及关于日常生活真实情况的诚实描述——你父母实际需要的帮助，而不是他们在陌生人面前承认需要的帮助。只有看到真实全貌，评估才有用。
把家里的照护财务整理清楚
评估 PACE——或者养老院、或者私人护理员——意味着要追踪保险费、自付医疗支出、居家护理发票，而如果 Medicaid 掺和进来，还有州政府会想看的资产和资产递减记录。账目干净的家庭决策更快，在资格审核中也承受少得多的压力。Beancount.io 提供纯文本记账，让你对自己的财务数据拥有完全的透明度和控制权——没有黑箱，没有供应商锁定。免费开始使用，让每一分照护支出都有账可查。
