Ваша аптека отпускает тот же препарат, что и аптека через улицу. Тот же лекарство, тот же код NDC, та же доплата пациента. Но когда приходит платежный документ, вам заплатили на $18 меньше — а план выставили счет, как будто вам заплатили больше. Разница (спрэд) осталась у посредника.
Если эта схема вам знакома, в феврале 2026 года правила, которые ей позволяли, изменились. Конгресс включил обширный пакет реформ менеджеров аптечных льгот (PBM) в Консолидированный закон об ассигнованиях на 2026 год, подписанный 3 февраля, и впервые федеральный закон устанавливает четкие ограничения вокруг спрэд-ценообразования, управления аффилированными аптеками и возмещения ниже себестоимости для независимых аптек. Большинство положений вступают в силу поэтапно в 2028 и 2029 годах, что означает: контракты, которые вы подпишете, и записи, которые вы ведете в 2027 году, определят, насколько реальную защиту вы получите.
Это руководство разъясняет, что было принято, когда каждая часть вступает в силу, отвечаете ли вы критериям «аптеки розничной торговли первой необходимости», и как перестроить свои книги до введения новых прав на прозрачность и аудит.
Что на самом деле прошло — и почему это оказалось в законе о расходдовании
Реформы содержатся в Разделе I Закона H.R. 7148 «Консолидированный закон об ассигнованиях, 20263346», пакете финансирования на сумму $1,2 триллиона. Вместо отдельного законопроекта о здравоохранении Конгресс объединил суть давно ожидавшегося Закона о реформе PBM 2025 года (H.R. 4317) и двух северных предложений Сенатского финансового комитета в обязательный к принятию законодательный акт о ассигнованиях. Он был принят в Палатой представителей 217–214 и прошел в Сенате на следующей неделе; более $321 миллиона выделено на правоприменение в области прозрачности цен на лекарства.
Тот факт, что это произошло именно так, важен: реформы уже стали законом — не нужно ждать второго голосования — и регулирующие органы имеют финансирование для их соблюдения.
Торговые ассоциации аптек как сетевых, так и независимых аптек назвали это наиболее значимой федеральной реформой PBM за двадцать лет, а частично потому, что она не ограничивается программы Medicare Part D, а распространяется на обязанности по отчетности PBM, обслуживающих частные план работодателей.
Пять столпов, которые должен понимать каждый владелец аптеки
Закон построен вокруг пяти enforceable столпов: доступ к контрактам, вознаграждение, прозрачность, подотчетность and защита аптек первой необходимости.
1. Прозрачность медицинских планов становится полугодовой
Начиная с планных лет, начинающихся в 2029 году, PBM, обслуживающие групповые медицинские планы и страховщителей здоровья, обязаны направлять спонсору плана подробный отчет не реже одного раза в шесть месяцев — ежеквартально, если спонсор требуется об этом. Каждый отчет должен раскрывать на уровне лекарств:
- Чистые расходы на лекарства после скидок производителей, сборов и альтернативных скидок
- Доход, полученный производителем (скидки, административные сборы, платежи за защиту цен)
- Суммы, возмещенные аптекаи, с разбивкой по каналам отпуска (независимые розничные, сетевые розничные, отправленные почтой, специализированные и любые аффилированные канал)
- Были ли структуры льгот устроены таким образом, чтобы направлять пациентов в фармацевтики, аффилированные с PBM
Участники плана и их страховые получают краткое изложение каждый год и могут запрашивать данные по ценесвоих рецептов на уровне заявления — сколько PBM заплатил аптеке по сравнению с суммой, списанной с плана.
Для планов работодателой, которые также являются вашими пациентами, это тихий рычаг влияния. Когда работодатель видит спрэд по своим собственным заявлениям, его стимул требовать проходных контрактов увеличивается. Если аптеки готовы вести чистые записи по расчетам на уровне NDC, именно их работодатели захотят включить в свои сети.
2. Обязательство фиксированной платы лишает смысла модель спрэд-ценообрания
С 1 января 2028 года PBM, заключивший контракт со спонсором Medicare Part D — включая планы Medicare Advantage по препаратам по референту, — не может оставлять у себе доход от скидок, спрена или поощмернекционный размерной. PBM может получать доход только через действительные сборы за услуги (bona fide service fees), соответствующие всем четырем законодательным критериям:
- Фиксированная денежная сумма, не процент от цены лекарства, скидки на него или услуги по заправке рецептов.
- За фактически выполненные и детализированные услуги (обработка требований, разработка формуляра, анализ использования).
- Соответствие справедливой рыночной стоимости.
- Не зависящие от Цены препарата, включения в формуляр или количества и стоимости направлений.
Параллельное правило сохранения доход требует от PBM перечислять спонсу 100% от кратковременных коррекции, платего производителя и альтернативных скидок, связанных с объемм использования, и раскрывать договоры с производителями, которые создают финансовые стимулы. Сходные обязанности по перечислению доходов возлагаются на PBM, обслуживающие частные планы работодателей: весь доход, связанный с затратами на лекарства, должен быть раскрыт и переходитю.
Чтобы понять, почему это важно для вашего ledger, рассмотрим пример спрреда. PBM может возместить вашей аптеке $42 за неосновной дженерик, выставить плану $68 за то же требование и удержать спредав $26 плюс производственный скидку в $9. В новой модели PBM взимает фиксированную плату за проведение операции в $4 и передает скидку в $9 планя, который решает, разделить ли выгоду с участниками. Вауется сумма возмещений и затраты плановика finally ссылются на одну и ту же сделку.
3. Отчетность по Part D и права на аудит обретают силу
С 1 июля 2028 года PBM доход должен на ежегодной основе представлять каждому спонсору Part D и Центру по услугам Medicare и Medicaid (CMS) данные по каждому лекарству и сводные данные о доходе от производителей, общих расходах на брутто на лекарства, средних возмещениях аптекаи по каналу отпуска, оптовой цене закупки, сумме расходов из своего кармана пациентами, о взаимосвязях филиалов и вознаграждении брокеров, влияющих на контракт.
Спонсоры могут проводить аудит PBM не реже одного раза в год через выбираемого ими аудитора. PBM обязательного востьдать все требуемую записи, данные и контракты в течение шести месяцев после уведомления и ответить на дальнейшие вопросы в течение forex. CMS может накладывать значительные штрафы гражданского удамского характера на спонсоров Part D, если те нарушают эти обязательства, а контракты должны содержать положения об отв правду, в соответствие с которыми PBM несет финансовую ответственность за штрафы, возникшие в результате его собственного нарушения.
Для частных планов leverage достигается с помощью периода полугодичной отчетности и права спонсора на более детер. Команда, которая воспользуется этим правом, создаст документальную базу для защиты аптечных возмещений.
4. Любая желающая аптека становится федеральным законом
Федеральный закон давно содержит принцип «любой желающий аптека», но его исполнение было неспоследовательным, потому что термины «разумных и существенные» условия контракта так и не были определены. Реформа 2026 года исправляет это.
С 1 января 2029 года каждый спонсор Part D должентель включить в сеть каждую розничную аптеку, которая согласна на стандартные условия спонсора, — а Секретар Хью Явlздравоохранения (HHS) должен определить «разумные и существенные» условия не позже апреля 2028 года. В этом правом регулировании будет установлен федеральный порог для возмещений, условий аудита, своевременности требований и достаточности сети. Ожидается, что в 2027 году появится проект правила с периодом общественных обсуждён, где данные из независимых аптек будут важны.
Практически это означает: PBM не сможет исключить вашу аптеку, объявляя заявку «берите или оставьте», которую не может принять ни однимая не взаимосвязанная аптека. Если HHS установит порог, а вы будете ему соответствовать, сеть обязана включить вас. Сохраняйте каждой версию контрактов и письма об о внесении изменений, начиная с сейчас, — проверка соблюдения в 2029 году будет зависеть от бумаг, которые у вас есть.
5. Защиты аптек розничной торговли первой необходимости и новый реестр HHS
Закон создает официальную категорию «аптека розничной торговли первой необходимости» — это не аффилированная аптека, где доступ к лекарствам ограничено. Вы соответствуете требованиям, если:
- Вы не являетесь филиалом PBM или спонсора плана (не связаны общим владением или контролем), и
- Ваша находятся в одной из этих зон:
- район, объявленный федеральным правительством как территорией, малообеспеч медицинской помощью; или
- rural area с отсутствием другой розничной аптеки в пределах 10 миль; или
- пригородная территория с отсутствием другой розничной аптеки в пределах 2 миль; или
- городская территория с отсутствием другой розничной аптеки в пределах 1 мили.
HHS должен публиковать реестр «незелеровых розничных аптек» перед каждым планшым годом и докладывать Конгрессу каждые два года о участии в сети, тенденциях возмещений и количестве закрытий аптечных пунктов важных категорий по сравнению с товарообороточным рынком.
Эта классификация не гарантирует более высокой расценку, но она сообщает о вас в системы усиленного мониторинга достаточности сети, позволяет проще доказать дискриминационные возмещения чтобы против неаффилированных аптек, а также дает работодателям и законодателю документное обоснование для возражения против платежей ниже себестоимости в аптеке, выполняющие функции точки доступа.
Вместе с обоими столпами создается конфиденциальный закрытый канал отчетов о нарушениях. Аптеки могут непосредственно подать жалобы о нарушениях контракта, спонсора освобождаются от мести в ответе на отчет, и гражданские штрафы за необоснованные условия начинаются с 2029 года с фиксацией ответственности за ущерб на PBM.
Порядок вступления каждого положенственного в силу
Постепенный график вступления в силу — самый большой источник ошибок.
- С настоящего по конец 2027 года: ноги какихминимизацияых уровней в компенсации не задеты изменениями. Приведим в порядок выверение и следите за правилами HHS в отношении «разумных и существенных» условий (закон четверть 2028 года).
- 1 января 2028 г: Модель единой надлежащей услуги и возложный полный проход становится обязательным для контрактов PBM с Part D. Нельзя сохранять спрэж или скидки по застрахованным препаратам Part D.
- 1 июля 2028 г: Срок подачи первых годовых отчет PBM для спонсора и CMS. Права на аудит спонсора становясь применимыми.
- 1 января 2029 г: Вступают в силу правило «доброй аптеки», защитные меры для «необязательных розничных аптек», а также полугодовые отчеты для планов employers. Вступает в силу реестр HHS. Начин применяться штрафы за необоснованные условия.
- Постоянно: двухгодовые отчеты HHS по показателям возмещений и участия аптек первой необходимости.
Если PBM предлагает «с править» переход на фиксированный взнос в 2027 году, проверьте его на соответствии четырех установленных законом тестов. Плата, называемая фиксированной, но при этом упоминается от бонуса за количество скидок или уровня формулировки, не проходит тест и потребует заменено в 2028 году.
Что изменится в ваших книгах
Закон написан как реформа PBM, но на практике он означает реформу бухгалтерского скобого учета внутри самой аптеки. Четыре рабочие процессы требуется восстановить до 2028 года.
Перестройте карту доходов и контр-доходов
Многие независимые аптеки до сих пор проводят один ежегодный депозит от PBM6251 и позволяют спрэж, удержанным скидкам и комиссиям слиться в одну чистую цифру. После изменения на фиксированные сборы, необходимо явным:
- Валерый доход от рецептур — передаваемый спонсу при расчете (после применения ставки) на основе согласованного специалифиц секретар стоимости ingredient плюс dispensing fee, без учета переменного возмещения.
- Резерв на постреализационные изменения (DIR/performance reserve) (контр-доход) - расчет по стандарту ASC 606 для послер выше реализации корректируется; продолжай его учитывать даже после введенного с 2024 года требования учитывать дифференцирующие поправки на момент продажи, оттачисляя от последних 12 месяцев фактических скорректировок по контрагентам.
- Расходы на сборы за услуги PBM — фиксированная подушковая плата, чтобы PBM взимает с плана, учитывается как администратор расход, а не сокращение вашего возмещения, потому что это не ваша плата.
- Сеть и операционные сборы — сборы за препроцессинг, использование запросов, доступ к сети, которые высчитываются из депонируемого платежа, учитываются отдельно от иprisecompensation adjustment. Эти различип позволяют выделить готовность к API audit.
Когда среднее возмещение за рецепт падает на $2,50 в месяц, чистовая карта пояsnit, чем это стало причиной: изменение на списке максимальных цен (MAC), уменьшение платы за dispensing или новый сбор с требования. В целом три перечисляемые категории enumerate в годовых отчето для спонсоров.
Сдвигаем отправную точку с MAC на NADAC-цены
Максимальные допустимые затраты (MAC) — это проприетарные продукты PBM. Средняя национальная себестоимость приобретения лекарств (NADAC) — это опрос реальных цен, которые заплатят фармкомпании, публикуется еженедельно. Реформы в штатах Монтан, Коннектикут и Орегон уже используют NADAC+dispensing fee как минимальный уровень — typically 106%?пота NADAC плюс $12–$18 за рецепт.
Федеральные реформы не вводят обязательства использования NADAC, но создают условия для этого: HHS должен определить «разумными и существенные» термины и собирать сборники данных по отдельным каналам распределения, что сделает расхождения с NADACны видимыми.