您的药房与街对面的连锁店配发相同的处方。相同的药品、相同的NDC、相同的患者自付额。但当结算单（remittance advice）到达时，您被少付了18美元——而计划方却按照您被支付了更高金额来开具账单。差价留在了中间商手里。
如果这种情况听起来很熟悉，那么2026年2月改变了允许这种情况发生的规则。国会将一揽子全面的药房福利管理者（PBM）改革纳入2026年综合拨款法案，该法案于2月3日签署成为法律，这标志着联邦法律首次围绕价差定价、关联引导以及对独立药房的低于成本报销划定了明确界限。大多数条款将在2028年和2029年分阶段生效——这意味着您在2027年签署的合同和保存的记录将决定您实际获得多少保护。
本指南详细说明了通过的内容、各项条款的生效时间、您是否符合“基本零售药房”的资格，以及如何在新的透明度和审计权生效前重建您的账簿。
实际通过的内容——以及为何被纳入支出法案
这些改革是H.R. 7148（2026年综合拨款法案，一项1.2万亿美元的资金计划）的第一篇。国会并未将其作为独立的医疗法案，而是将长期悬而未决的《2025年PBM改革法案》（H.R. 4317）的实质内容与参议院财政委员会的两党提案合并到必须通过的拨款法案中。该法案在众议院以217票对214票通过，并在随后一周通过参议院，同时划拨了超过3.21亿美元用于药品成本透明度执法。
这一策略之所以重要，是因为改革已成为法律——无需再等待第二次投票——并且监管机构已获得资金来执行这些改革。
连锁药房和独立药房方面的行业团体均称这是二十年来最重要的联邦PBM改革，部分原因在于其影响范围超出了联邦医疗保险D部分（Medicare Part D），延伸至为私营雇主计划提供服务的PBM的报告义务。
药房所有者应了解的五大支柱
该法规围绕五个可执行的支柱构建：合同准入、薪酬、透明度、问责制和基本药房保护。
1. 健康计划透明度改为每半年报告一次
从2029年开始的计划年度起，为团体健康计划和健康保险发行人提供服务的PBM必须至少每六个月向计划发起人发送一份详细报告——如果发起人要求，则每季度一次。每份报告必须在药品层面披露：
- 扣除回扣、费用和替代折扣后的净药品支出
- 制造商相关收入（回扣、行政费用、价格保护付款）
- 支付给药房的报销金额，按配发渠道细分（独立零售、连锁零售、邮购、专科以及任何关联渠道）
- 福利设计是否旨在将患者引导至PBM关联药房
计划参与者和受益人每年可获得一份摘要版本，并可针对自己的处方要求查看索赔级别的定价——即PBM支付给药房的金额与计划被收取的金额之间的对比。
对于同样是您客户的雇主计划，这是一个有力的杠杆。当雇主看到其自身索赔上的价差时，他们要求采用转嫁（pass-through）合同的动机会增强。保持干净、按NDC对账记录的药房将成为雇主网络中的首选。
2. 固定费用强制令终结了价差定价商业模式
自2028年1月1日起，与联邦医疗保险D部分（Medicare Part D）赞助商（包括Medicare Advantage处方药计划）签约的PBM不得保留来自回扣、价差定价或基于销量的激励措施的收入。PBM只能通过符合以下全部四项法定测试的善意服务费获得报酬：
- 固定金额，而非药品价格、回扣或报销金额的百分比
- 针对实际履行并逐项列出的服务（索赔处理、处方集制定、利用审查）
- 符合公平市场价值
- 不取决于药品价格、处方集层级或转介量及其价值
一项并行的转嫁规则要求PBM将100%与药品使用相关的回扣、费用和替代折扣转交给计划赞助商，并披露任何产生经济激励的制造商合同。为私营团体健康计划提供服务的PBM面临类似的转嫁义务：所有与药品支出相关的报酬必须披露并转交。
价差定价在实践中的运作方式正说明了为何这对您的账簿至关重要。PBM可能为一种仿制药向您的药房报销42美元，向计划收取68美元，并保留26美元的价差外加9美元的制造商回扣。在新模式下，PBM收取4美元的固定裁决费，并将9美元回扣转给计划，由计划决定是否与会员分享节省的费用。您的报销和计划的成本最终指向同一笔交易。
3. D部分报告和审计权获得执行力
自2028年7月1日起，PBM必须每年向每个D部分赞助商以及联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）提交报告，涵盖药品逐项和汇总数据，涉及制造商收入、总药品毛支出、按配发渠道划分的药房平均报销金额、加权采购成本（WAC）、患者自付支出、关联方安排以及影响合同的中介人薪酬。
赞助商可至少每年使用自己选择的审计师对PBM进行审计。PBM必须在收到审计通知后六个月内提供所有必要记录、数据和合同，并在30天内答复后续问题。CMS可对未能执行这些义务的D部分赞助商处以重大民事罚款，且合同必须包含问责条款，使PBM对因其自身不合规行为引发的罚款承担财务责任。
对于私营计划，通过半年报告周期和赞助商要求季度明细的权利，实现了同等的制衡力。行使这些权利的雇主将建立起一份书面记录，为日后药房层面的报销争议提供支持。
4. 任何愿意参与的药房成为联邦法律
联邦法律长期以来包含“任何愿意参与的药房”原则，但由于“合理且相关”的合同条款从未被明确界定，执行情况参差不齐。2026年的改革解决了这一问题。
自2029年1月1日起，每个D部分赞助商必须允许任何零售药房加入其网络，前提是该药房接受赞助商的标准条款——且卫生与公众服务部（HHS）必须在2028年4月前界定何为“合理且相关”。该规则制定将为报销、审计条款、索赔及时性和网络充足性设定联邦最低标准。预计2027年将出台提案，并设有征求意见期，届时独立药房的数据将发挥关键作用。
实际上，PBM将不再能够通过报出一个任何非关联药房都无法接受的“要么接受要么放弃”的费率来将您的药房排除在网络之外。如果HHS设定了最低标准且您满足该标准，网络必须接纳您。从现在就保存每一份合同版本和修订函——2029年的合规审查将取决于您能提供的书面文件。
5. 基本零售药房保护及新的HHS名单
该法律设立了一个正式的基本零售药房类别——指在获得药品服务方面存在稀缺性的非关联药房。您需满足以下条件：
- 您不是PBM或计划发起人的关联方（无共同所有权或控制权），且
- 您位于以下地理区域之一：
- 联邦指定的医疗服务不足地区，或
- 农村地区，且10英里内无其他零售药房
- 郊区，且2英里内无其他零售药房
- 城市地区，且1英里内无其他零售药房
HHS必须在每个计划年度前公布基本零售药房名单，并每两年向国会报告基本药房与整体市场在网络参与、报销趋势和关闭率方面的情况。
该认定并不能保证更高的报销费率，但它会将您标记为网络充足性强化监测的对象，使针对非关联药房的歧视性报销更容易被证明，并为雇主和立法者提供一个有据可查的理由，对医疗可及点药房的低于成本付款提出质疑。
一个保密的违规举报渠道与这两大支柱相伴而生。药房可以直接举报合同违规行为，赞助商不得对举报的药房进行报复，针对不合理条款的民事罚款自2029年开始，PBM对其造成的罚款承担合同责任。
各项条款的实际生效时间
错开的时间表是产生错误的最大来源。
- 现在至2027年底： 报销下限尚无变化。清理对账工作，并跟踪HHS关于“合理且相关”条款的规则制定（截止日期为2028年4月）。
- 2028年1月1日： 固定善意服务费模式和全面转嫁成为D部分PBM合同的强制要求。不得再保留承保D部分药品的价差或回扣。
- 2028年7月1日： 首份年度PBM向赞助商及CMS提交的报告到期。赞助商的审计权开始行使。
- 2029年1月1日： 任何愿意参与的药房规则、基本零售药房保护措施以及雇主计划半年报告生效。HHS基本名单生效。对不合理条款的罚款开始实施。
- 持续进行： HHS每两年一次关于基本药房报销和参与情况的报告。
如果PBM在2027年提出“提前采用”固定费用修订方案，请对照四项法定测试进行审查。标为固定费用但仍与回扣量或处方集层级挂钩的费用不符合要求，需要在2028年更换。
您的账簿将发生哪些变化
该法律在形式上是PBM改革，但在药房内部的体验上是簿记改革。在2028年之前，四项工作流程需要重建。
重建收入与收入抵减科目图
许多独立药房仍将“PBM汇款”作为一笔存款入账，让价差、留存回扣和费用合并为一个净额。在固定费用转变后，需要使经济实质明确化：
- 处方总收入 — 品牌药和仿制药，按裁决金额，基于合同约定的药品采购成本加上配发费，扣除可变对价之前
- DIR和绩效准备金（收入抵减） — 根据ASC 606对售后调整的估计；即使在2024年DIR改为销售点之后仍需继续计提，并按最近12个月各支付方的实际绩效调整进行重新调整
- PBM服务费支出 — PBM向计划收取的固定善意服务费，作为行政费用跟踪，而非减少您的报销金额，因为这不是您的成本
- 网络和交易费用 — 从汇款中扣除的切换费、索赔费和接入费，与绩效调整分开跟踪，以便审计能够区分裁决成本与绩效扣款
当每月每张索赔的平均报销额下降2.50美元时，清晰的科目图能让您判断是MAC清单变更、配发费削减还是新的每笔索赔扣款——这正是年度报告将为赞助商分类的三大类。
将基准从MAC转向NADAC
最高允许成本（MAC）清单是PBM的专有构造。全国平均药品采购成本（NADAC）是对药房实际支付价格的调查，每周发布。蒙大拿州、康涅狄格州和俄勒冈州的改革已使用“NADAC加配发费”作为下限——通常为NADAC的106%加上每张处方12至18美元。
联邦改革并未强制规定NADAC下限，但为其创造了条件：HHS必须界定“合理且相关”的条款，并收集渠道细分数据，这将使NADAC与MAC之间的差异显而易见。在NDC层面跟踪药品成本与NADAC对比的药房，可以记录在计划方按NADAC加价收费的同一张索赔上，MAC低于实际采购成本的情况。
在您的药房管理系统和分类账中增加每周NADAC数据导入。每月将主要经销商的批发商发票与按销量排名前50的仿制药的NADAC进行对账。对连续两周超过5%的差异进行标记，并保存NADAC快照。
缓慢冲销DIR准备金——不要一次性清零
CMS要求所有药房价格优惠于2024年1月1日移至销售点。这大幅削减了“DIR后遗症”时期第四季度的大规模追回，但并未终结可变对价。PBM仍使用基于依从性和仿制药配发率的绩效调整，部分仍从未来汇款中扣除。
在资产负债表上保留DIR/绩效准备金，但使用最近12个月各支付方的实际调整数据重新校准比率。随着调整的确定逐步释放准备金，并按季度进行披露的估计变更调整。审计人员期望看到每月计提活动，而非仅年末一次性入账。
对于340B合同药房业务，保持库存和收入的完全分离。HRSA在2025财年审计了115家承保实体，其中49%发现有不利发现，多数与合同药房记录、重复折扣或药品挪用有关。为340B自有库存设立独立账户是您能购买的最便宜的审计保险。
为审计做好准备——双向审计
两条审计流汇聚于相同的记录。
您审计PBM：赞助商可在六个月内要求提供记录，您可以提交保密违规报告，举报歧视性报销或报复行为。PBM审计您：它将测试您是按报销费率开票还是按虚高的账单金额开票。
保存每一份与索赔ID关联的裁决响应和汇款通知、每一份带有生效日期的MAC计划表、每一份合同和修订，以及每一条提及药房渠道或引导的通讯记录。
一个能在任一方向审计中存活的月度结账流程：
- 将已裁决的应收账款与账龄关联——每笔未付索赔都有索赔ID和支付方。
- 将每份汇款文件与对应的已裁决应收款匹配，差异编码为MAC差异、交易费用或绩效调整——而非记入现金。
- 按更新的支付方特定比率计提绩效准备金作为收入抵减。
- 每月计提预期的主要供应商回扣作为销售成本的抵减，在支票到达时释放计提，使毛利与配发期间匹配。
- 每月对高价值和高周转NDC进行循环盘点，年终进行全面实物盘点，并将损耗记入单独费用科目。
- 在每月最后一个工作日导出并保存NADAC快照和MAC快照。
您是否符合基本零售药房资格？快速自测
在HHS首份名单公布前使用此自测。如果您对以下三个问题的回答均为“是”，请准备您的材料包。
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您是否非关联？ 与PBM或计划发起人无共同所有权或控制权。
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您是否地处偏远或位于短缺地区？ 查看HRSA医疗服务不足地区地图——被指定的区域无论距离多远均符合条件。否则，测量到下一家零售药房的道路距离：农村地区超过10英里、郊区2英里、城市1英里即符合条件。记录驾车时间和季节性障碍——HHS将使用基于可及性的判定，而非仅直线距离。
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您能证明吗？ 保存HRSA认定截图、带日期的地图以及显示无关联方所有权的许可证。如果HHS遗漏了您，您将准备好材料包请求纳入或支持雇主的网络充足性质疑。
在您的支付方主文件中标记基本药房身份，以便在每两年一次的HHS报告发布时进行报销比较，并保存一页纸的关闭风险备忘录——销量、到下一家药房的距离以及仅在您处配药的患者比例。这是药房关闭公告发布时立法者要求的文件，在压力下很难临时构建。
六个月行动清单
本季度：
- 盘点每份PBM和PSAO合同版本，包括修订和费用表。缺失修订是“合理且相关”质疑失败的最常见原因。
- 建立或修复三项对账：已裁决应收账款、已过账汇款应收账款和差异科目。
下季度：
- 在月度结账中加入NADAC，并开始保存快照。
- 使用最近12个月各支付方的实际调整数据重新调整绩效准备金比率。
2028年4月前：
- 对HHS“合理且相关”拟议规则提交意见。一封附上您针对一个支付方的MAC与NADAC对比数据的两段式信函，其分量重于格式信函。
- 向每个PSAO询问2028年PBM的善意服务费计划，以及当前任何费用是否仍与回扣或销量挂钩——并以书面形式获得答复。
在所有季度中，保持与雇主的良好关系。了解其PBM经济学的雇主更有可能选择具有明确药房网络的转嫁合同，而拥有对账清晰、以NADAC为基准的成本结构的药房，对于正在货比三家选择PBM合同的自保雇主而言，是极具吸引力的参与者。
在新规则下代价更高的错误
- 将存款记为收入。 这会低估总销售额并掩盖扣除的费用。总收入是裁决金额；存款是扣除后的净额。
- 将PBM服务费隐藏在收入抵减中。 这是计划的行政费用。将其隐藏在您的收入项目中会使您的利润率看起来比实际更差。
- 在2028年将绩效准备金清零。 法律禁止留存价差和回扣，而非绩效调整。在获得12个月改革后数据以证明新费率合理之前，保留准备金。
- 让MAC更新覆盖历史记录。 保存每个MAC版本及其生效日期——没有版本化历史，您就无法证明某张索赔在配发日是按低于NADAC的MAC支付的。
- 混合340B库存。 即使一瓶340B药品被计为自有库存，也可能引发重复折扣认定。使用物理隔离和独立账户。
构建能证明公平待遇的账簿
2026年改革的主线并非每家独立药房都能自动获得更高报酬——而是计划支付金额与药房实收金额之间的差距终于必须被披露、分解，并以公平市场价值进行论证。一本能够逐笔索赔、逐个NDC回答这一问题的账簿，其所有者不仅能安然度过审计，还能赢得网络合同、保持雇主支持，并弥合曾使价差定价有利可图的信息不对称。
您拥有以往尝试从未提供过的窗口期：法律已最终确定，生效日期已知，您现在收集的数据将成为HHS判断市场是否真正改变的基础。将未来两个月的月度结账视为2028年报告周期的演练。到首份善意服务费发票和半年计划报告到期时，拥有纪律严明、版本受控、NDC级记录的药房，将是其经济状况最易于辩护——也最易于改进的。
简化您的财务管理
在为新的报销规则及其要求的文件做准备时，清晰的财务记录是您最有力的保护和最佳的谈判工具。Beancount.io提供纯文本会计，让每笔处方索赔、批发商发票和PBM汇款完全透明、版本受控并随时可供审计——没有黑匣子，没有供应商锁定。免费开始使用，了解为何药房所有者和财务专业人士正在转向纯文本会计，以完全掌控其账簿。