داروخانه شما همان نسخهای را پر میکند که داروخانه زنجیرهای آن سوی خیابان پر میکند. همان دارو، همان کد NDC، همان فرانشیز بیمار. اما وقتی اعلان پرداخت (remittance advice) میرسد، شما ۱۸ دلار کمتر دریافت کردهاید — در حالی که به طرح بیمه به گونهای صورت حساب شده که انگار شما مبلغ بالاتر را دریافت کردهاید. این تفاوت (spread) در جیب واسطه ماند.
اگر این الگو برایتان آشنا به نظر میرسد، بدانید که فوریه ۲۰۲۶ قوانین حاکم بر آن را تغییر داد. کنگره بسته گستردهای از اصلاحات مدیران مزایای دارویی (PBM) را در قانون تخصیص اعتبار تلفیقی ۲۰۲۶ (که در ۳ فوریه امضا شد) گنجاند، و برای اولین بار قانون فدرال خطوط قاطعی را پیرامون spread pricing، هدایت بیماران به داروخانههای وابسته (affiliation steering)، و بازپرداخت زیر هزینه برای داروخانههای مستقل ترسیم میکند. بیشتر مقررات در طول سالهای ۲۰۲۸ و ۲۰۲۹ به تدریج اجرا میشوند — به این معنی که قراردادهایی که اکنون امضا میکنید و سوابقی که نگه میدارید تعیین خواهند کرد که در عمل چقدر محافظت دریافت میکنید.
این راهنما بررسی میکند که دقیقاً چه چیزی تصویب شد، هر بخش چه زمانی اجرا میشود، آیا شما به عنوان «داروخانه خردهفروشی ضروری» واجد شرایط هستید، و چگونه میتوانید دفتر账簿 خود را قبل از فعال شدن حقوق جدید شفافیت و حسابرسی بازسازی کنید.
دقیقاً چه چیزی تصویب شد — و چرا در لایحه هزینهها بود
اصلاحات عنوان I از قانون H.R. 7148، قانون تخصیص اعتبار تلفیقی ۲۰۲۶، یک بسته تأمین مالی ۱.۲ تریلیون دلاری است. به جای یک لایحه بهداشتی مستقل، کنگره محتوای قانون اصلاح PBM ۲۰۲۵ (H.R. 4317) که مدتها در انتظار بود و پیشنهادهای کمیته مالی سنا را در این لایحه تخصیص اعتبار که باید تصویب میشد ادغام کرد. این لایحه با ۲۱۷ رأی موافق در برابر ۲۱۴ در مجلس نمایندگان تصویب شد و در هفته بعد از سنا گذشت، با بیش از ۳۲۱ میلیون دلار بودجه اختصاصی برای اجرای شفافیت هزینههای دارو.
این رویکرد مهم است زیرا اصلاحات اکنون قانون نافذ هستند — دیگر رأیگیری دومی برای نظارت وجود ندارد — و زیرا نهادهای نظارتی بودجه لازم برای اجرای آنها را دارند.
انجمنهای تجاری داروخانهها در هر دو سمت (زنجیرهای و مستقل) آن را مهمترین اصلاح فدرال PBM در دو دهه اخیر نامیدند، تا حدی به این دلیل که فراتر از مدیکر پارتف دی (Medicare Part D) به وظایف گزارشدهی برای PBMهایی که به طرحهای کارفرمایی خصوصی خدمات میدهند نیز گسترش مییابد.
پنج رکنی که هر صاحب داروخانه باید بداند
این قانون حول پنج رکن قابل اجرا سازماندهی شده است: دسترسی به قرارداد، جبران خدمات، شفافیت، پاسخگویی، و حمایت از داروخانههای ضروری.
۱. شفافیت سلامت طرح به صورت ششماهه
با شروع سالهای طرح که از ۲۰۲۹ آغاز میشوند، PBMهایی که به طرحهای سلامت گروهی و ناشران بیمه سلامت خدمات میدهند باید حداقل هر شش ماه یک بار — و اگر حامی طرح درخواست کند به صورت سهماهه — گزارش مفصلی به حامی طرح ارسال کنند. هر گزارش باید در سطح دارو (drug level) موارد زیر را افشا کند:
- هزینه خالص دارو پس از تخفیفها، کارمزدها و تخفیفهای جایگزین
- درآمد حاصل از تولیدکننده (تخفیفها، کارمزدهای اداری، پرداختهای محافظت از قیمت)
- مبالغ بازپرداخت شده به داروخانهها، تفکیک شده بر اساس کانال توزیع (خردهفروشی مستقل، زنجیرهای، پستی، تخصصی، و هر کانال وابسته)
- اینکه آیا ساختار مزایا به گونهای طراحی شده که بیماران را به سمت داروخانههای وابسته به PBM هدایت کند
شرکتکنندگان در طرح و ذینفعان هر سال نسخه خلاصه شدهای دریافت میکنند و میتوانند دادههای سطح ادعا را برای نسخههای خود درخواست کنند — یعنی آنچه PBM به داروخانه پرداخت در مقایسه با آنچه از طرح دریافت کرد.
برای مشتریان کارفرمایی که بیماران شما نیز هستند، این یک اهرم خاموش است. وقتی یک کارفرما spread را در ادعاهای خود میبیند، انگیزهاش برای مطالبه قراردادهای pass-through افزایش مییابد. داروخانههایی که سوابق تمیز و سطح NDC از تطبیق (reconciliation) نگه میدارند، آنهایی خواهند بود که کارفرمایان میخواهند در شبکه خود داشته باشند.
۲. الزام کارمزد ثابت به spread pricing پایان میدهد
از ۱ ژانویه ۲۰۲۸، یک PBM که با حامی مدیکر پارتف دی قرارداد دارد — از جمله طرحهای دارویی مدیکر ادونتیج — اجازه نخواهد داشت درآمدی از تخفیفها، spread pricing، یا مشوقهای مبتنی بر حجم نگه دارد. PBM فقط میتواند از طریق هزینههای خدمات bona fide (واقعی و صادقانه) پرداخت دریافت کند که هر چهار آزمون قانونی را برآورده کند:
۱. مبلغ دلاری ثابت، نه درصدی از قیمت دارو، تخفیف، یا بازپرداخت ۲. برای خدماتی که واقعاً انجام شده و به صورت جداگانه صورت جلسه شدهاند (پردازش ادعا، توسعه فورمولاری، بررسی استفاده) ۳. سازگار با ارزش منصفانه بازار ۴. مشروط به قیمت دارو، جایگاه در فورمولاری، یا حجم/ارزش ارجاع نباشد
یک قاعده موازی pass-through ایجاب میکند که PBM 100٪ تخفیفها، کارمزدها و تخفیفهای جایگزین مرتبط با استفاده را به حامی طرح بازگرداند و هر قرارداد تولیدکننده که مشوقهای مالی ایجاد میکند را افشا کند. PBMهایی که به طرحهای سلامت گروهی خصوصی خدمات میدهند با وظیفه بازگرداندن مشابهی مواجهاند: تمام دستمزدهای مرتبط با هزینه دارو باید افشا و بازگردانده شود.
برای درک اهمیت این موضوع برای دفتر账簿 شما، ببینید spread در عمل چگونه بود. یک PBM ممکن بود ۴۲ دلار به داروخانه شما برای یک داروی ژنریک پرداخت کند، ۶۸ دلار برای همان ادعا به طرح صورت حساب میداد، و ۲۶ دلار spread را به اضافه ۹ دلار تخفیف تولیدکننده نگه میداشت. تحت مدل جدید، PBM یک کارمزد ثابت ۴ دلاری برای رسیدگی به ادعا صورت حساب میکند و ۹ دلار تخفیف را به طرح بازمیگرداند، که طرح تصمیم میگیرد آیا آن را با اعضا تقسیم کند یا نه. بازپرداخت شما و هزینه طرح نهایتاً به یک معامله واحد اشاره میکنند.
۳. گزارشدهی و حقوق حسابرسی پارتف دی teeth میگیرد
از ۱ ژوئیه ۲۰۲۸، PBMها باید گزارشهای سالانه به هر حامی پارتف دی و به مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) ارائه دهند، با دادههای دارو-به-دارو و تجمیعی درباره درآمد تولیدکننده، کل هزینه ناخالص دارو، میانگین بازپرداخت داروخانه بر اساس کانال توزیع، هزینه اکتساب عمدهفروشی (WAC)، هزینههای out-of-pocket، ترتیبات شرکتهای وابسته، و غرامت پرداخت شده به کارگزارانی که بر قرارداد تأثیر گذاشتهاند.
حامیان طرح ممکن است حداقل سالی یک بار با استفاده از حسابرس انتخاب خود PBM را حسابرسی کنند. PBM باید تمام سوابق، دادهها و قراردادهای لازم را ظرف شش ماه از اعلام حسابرسی تولید کند و ظرف ۳۰ روز به سؤالات بعدی پاسخ دهد. CMS میتواند جریمههای نقدی مدنی قابل توجهی بر حامیان پارتف دی که در اجرای این وظایف کوتاهی کنند اعمال کند، و قراردادها باید شامل یک بند پاسخگویی باشد که PBM را از نظر مالی مسئول جریمههای ناشی از عدم انطباق خودش کند.
برای طرحهای خصوصی، اهرم معادل از طریق چرخه گزارشدهی ششماهه و حق حامی برای مطالبه جزئیات سهماهه به دست میآید. کارفرمایانی که این حقوق را اعمال میکنند، مسیر کاغذی (paper trail) تولید خواهند کرد که بعداً در اختلافات بازپرداخت در سطح داروخانه مفید خواهد بود.
۴. قاعده «هر داروخانه مایل» به قانون فدرال تبدیل میشود
قانون فدرال مدتهاست که اصل «هر داروخانه مایل» را در بر داشته، اما اجرا ناهموار بود زیرا شرایط قراردادی «منطقی و مرتبط» هرگز تعریف نشده بود. اصلاحات ۲۰۲۶ این را اصلاح میکند.
از ۱ ژانویه ۲۰۲۹، هر حامی پارتف دی باید به هر داروخانه خردهفروشی اجازه دهد در شبکه آن شرکت کند، مشروط بر اینکه داروخانه شرایط استاندارد حامی را بپذیرد — و وزیر بهداشت و خدمات انسانی (HHS) باید تا آوریل ۲۰۲۸ تعریف «منطقی و مرتبط» را ارائه دهد. این آییننامهنویسی کف فدرال را برای بازپرداخت، مقررات حسابرسی، بهموقع بودن پردازش ادعا و کفایت شبکه تعیین خواهد کرد. انتظار میرود پیشنهادی در سال ۲۰۲۷ با دوره نظرات عمومی ارائه شود که در آن دادههای داروخانههای مستقل اهمیت خواهد داشت.
در عمل، یک PBM دیگر نمیتواند داروخانه شما را با ارائه نرخی «بگیر یا رها کن» که هیچ داروخانه غیروابستهای نمیتواند بپذیرد، حذف کند. اگر HHS کف را تعیین کند و شما آن را برآورده کنید، شبکه باید شما را بپذیرد. از همین حالا هر نسخه قرارداد و نامه اصلاحی را حفظ کنید — آزمون انطباق ۲۰۲۹ به اسنادی که میتوانید ارائه دهید بستگی خواهد داشت.
۵. حمایتهای داروخانه خردهفروشی ضروری و فهرست جدید HHS
قانون یک دسته رسمی داروخانه خردهفروشی ضروری ایجاد میکند — داروخانهای غیروابسته که دسترسی به آن کمیاب است. شما واجد شرایط هستید اگر:
- شما وابسته به یک PBM یا حامی طرح نباشید (بدون مالکیت یا کنترل مشترک)، و
- در یکی از این مناطق جغرافیایی واقع شده باشید:
- یک منطقه کمبرخوردار از نظر پزشکی که رسماً توسط فدرال تعیین شده، یا
- یک منطقه روستایی با هیچ داروخانه خردهفروشی دیگری در شعاع ۱۰ مایلی
- یک منطقه حومهای با هیچ داروخانه خردهفروشی دیگری در شعاع ۲ مایلی
- یک منطقه شهری با هیچ داروخانه خردهفروشی دیگری در شعاع ۱ مایلی
HHS باید فهرست داروخانههای خردهفروشی ضروری را قبل از هر سال طرح منتشر کند و هر دو سال یک بار به کنگره درباره مشارکت در شبکه، روند بازپرداخت و نرخ تعطیلی داروخانههای ضروری در مقایسه با بازار گستردهتر گزارش دهد.
این تعیین وضعیت بازپرداخت بالاتری را تضمین نمیکند، اما شما را برای نظارت تقویتشده بر کفایت شبکه علامتگذاری میکند، اثبات تبعیض در بازپرداخت علیه داروخانههای غیروابسته را آسانتر میکند، و به کارفرمایان و قانونگذاران دلیل مستندی میدهد تا پرداختهای زیر هزینه را در داروخانهای که نقطه دسترسی است زیر سؤال ببرند.
یک کانال محرمانه گزارش تخلف با هر دو رکن همراه است. داروخانهها میتوانند مستقیماً نقض قرارداد را گزارش دهند، حامیان از انتقام گرفتن از داروخانهای که گزارش میدهد منع میشوند، و جریمههای مدنی برای شرایط غیرمنطقی از ۲۰۲۹ آغاز میشود و PBM به طور قراردادی مسئول جریمههایی است که خودش ایجاد کرده.
زمان دقیق اجرای هر بخش
جدول زمانی پلکانی بزرگترین منبع اشتباهات است.
- از حالا تا اواخر ۲۰۲۷: هیچ کف بازپرداختی تغییر نمیکند. تطبیق را تمیز کنید و آییننامهنویسی HHS درباره شرایط منطقی و مرتبط را دنبال کنید (سررسید آوریل ۲۰۲۸).
- ۱ ژانویه ۲۰۲۸: مدل هزینه خدمات bona fide ثابت و pass-through کامل برای قراردادهای PBM پارتف دی اجباری میشود. هیچ spread یا تخفیف نگهداشتهشدهای برای داروهای تحت پوشش پارتف دی مجاز نیست.
- ۱ ژوئیه ۲۰۲۸: اولین گزارشهای سالانه PBM به حامی و CMS سررسید میشوند. حقوق حسابرسی حامی قابل اعمال میشود.
- ۱ ژانویه ۲۰۲۹: قاعده هر داروخانه مایل، حمایتهای داروخانه خردهفروشی ضروری، و گزارشهای ششماهه طرح کارفرمایی اجرا میشوند. فهرست ضروری HHS فعال است. جریمهها برای شرایط غیرمنطقی آغاز میشوند.
- ادامهدار: گزارشهای دوسالانه HHS درباره بازپرداخت و مشارکت داروخانههای ضروری.
اگر یک PBM پیشنهاد «اجرای زودهنگام» اصلاحیه کارمزد ثابت در سال ۲۰۲۷ را داد، آن را با چهار آزمون قانونی بسنجید. کارمزدی که برچسب ثابت دارد اما هنوز به حجم تخفیف یا ردیف فورمولاری شاخصگذاری شده، ناموفق است و در سال ۲۰۲۸ باید جایگزین شود.
چه چیزی در دفتر账簿 شما تغییر میکند
این قانون به عنوان اصلاح PBM نوشته شده اما به عنوان اصلاح دفترداری در داخل داروخانه تجربه میشود. چهار گردش کار باید قبل از ۲۰۲۸ بازسازی شوند.
نقشه درآمد و درآمد متقابل (contra-revenue) را بازسازی کنید
بسیاری از داروخانههای مستقل هنوز یک سپرده «پرداخت PBM» واحد ثبت میکنند و اجازه میدهند spread، تخفیفهای نگهداشتهشده و کارمزدها در یک عدد خالص ادغام شوند. پس از تغییر به کارمزد ثابت، اقتصاد را صریح کنید:
- درآمد ناخالص نسخه — برند و ژنریک، در زمان رسیدگی (adjudication)، بر اساس هزینه ماده مؤثره قراردادی به اضافه کارمزد پخش، قبل از ملاحظه متغیر
- تخفیف DIR و ذخیره عملکرد (درآمد متقابل) — برآورد ASC 606 برای تعدیلهای پس از فروش؛ حتی پس از تغییر DIR در نقطه فروش ۲۰۲۴ به accrual آن ادامه دهید، با تنظیم مجدد بر اساس آخرین ۱۲ ماه تعدیلهای عملکرد واقعی توسط پرداختکننده
- هزینه کارمزد خدمات PBM — کارمزد ثابت bona fide که PBM از طرح دریافت میکند، به عنوان هزینه اداری پیگیری میشود نه کاهش بازپرداخت شما، زیرا هزینه شما نیست
- کارمزدهای شبکه و تراکنش — کارمزدهای switch، ادعا و دسترسی که از پرداخت کسر میشوند، به طور جداگانه از تعدیلهای عملکرد پیگیری میشوند تا حسابرسی بتواند هزینه رسیدگی را از نگهداشت عملکرد متمایز کند
وقتی میانگین بازپرداخت هر ادعا در یک ماه ۲.۵۰ دلار کاهش مییابد، یک نقشه تمیز به شما امکان میدهد پاسخ دهید که آیا این تغییر فهرست MAC، کاهش کارمزد پخش، یا کسر جدیدی به ازای هر ادعا بوده — همان سه دستهای که گزارشهای سالانه برای حامیان تفکیک خواهند کرد.
معیار را از MAC به NADAC تغییر دهید
فهرستهای حداکثر هزینه مجاز (MAC) ساختارهای اختصاصی PBM هستند. میانگین ملی هزینه اکتساب دارو (NADAC) نظرسنجی از قیمتهایی است که داروخانهها واقعاً پرداختهاند و به صورت هفتگی منتشر میشود. اصلاحات ایالتی در مونتانا، کنتیکت و اورگان قبلاً از NADAC-plus-carjemuye-pخش به عنوان کف استفاده میکنند — معمولاً ۱۰۶٪ NADAC به اضافه ۱۲ تا ۱۸ دلار به ازای هر نسخه.
اصلاحات فدرال کف NADAC را تحمیل نمیکنند، اما شرایط را برای آن ایجاد میکنند: HHS باید شرایط منطقی و مرتبط را تعریف کند و دادههای تفکیک کانال را جمعآوری کند که واگرایی NADAC را آشکار خواهد کرد. داروخانههایی که هزینه کالای فروختهشده را در سطح NDC در برابر NADAC پیگیری میکنند، میتوانند زمانی که MAC در همان ادعایی که طرح با NADAC-plus صورت حساب شده از هزینه اکتساب پایینتر بود، مستند کنند.
یک بارگذاری هفتگی NADAC به سیستم مدیریت داروخانه و دفتر کل فرعی خود اضافه کنید. فاکتورهای عمدهفروش از توزیعکننده اصلی خود را هر ماه در برابر NADAC برای ۵۰ ژنریک پرفروش تطبیق دهید. مغایرتهای بیش از ۵٪ را برای دو هفته متوالی علامتگذاری کنید و snapshot NADAC را حفظ کنید.
ذخیره DIR را به آرامی بازنشسته کنید — صفرش نکنید
CMS از ۱ ژانویه ۲۰۲۴ ایجاب کرد که تمام امتیازات قیمت داروخانه به نقطه فروش منتقل شود. این کار clawbackهای عظیم سه ماهه چهارم دوره «DIR hangover» را کاهش داد، اما ملاحظه متغیر را پایان نداد. PBMها هنوز از تعدیلهای مبتنی بر عملکرد مرتبط با پایبندی به درمان و پخش ژنریک استفاده میکنند، برخی هنوز از پرداختهای آینده کسر میشوند.
یک ذخیره DIR/عملکرد در ترازنامه نگه دارید، اما نرخ را با استفاده از آخرین ۱۲ ماه تعدیلهای واقعی توسط پرداختکننده بازتنظیم کنید. ذخیره را به عنوان تعدیلها معلوم میشوند آزاد کنید و هر سه ماه یک بار با افشای تغییر در برآورد، تسویه کنید. حسابرسان انتظار فعالیت accrual ماهانه را دارند، نه یک ورودی پایان سال واحد.
برای فعالیت داروخانه قراردادی 340B، موجودی و درآمد را کاملاً جدا نگه دارید. HRSA در سال مالی ۲۰۲۵ از ۱۱۵ نهاد تحت پوشش حسابرسی کرد و در ۴۹٪ یافتههای نامطلوب یافت، که بیشتر آنها به سوابق داروخانه قراردادی، تخفیفهای تکراری یا انحراف مربوط میشد. حسابهای جداگانه برای موجودی متعلق به 340B ارزانترین بیمه حسابرسی است که میتوانید بخرید.
برای حسابرسی آماده شوید — در هر دو جهت
دو جریان حسابرسی به همان سوابق همگرا میشوند.
شما PBM را حسابرسی میکنید: حامیان میتوانند ظرف شش ماه سوابق را مطالبه کنند و شما میتوانید گزارش تخلف محرمانه برای بازپرداخت تبعیضآمیز یا انتقام ثبت کنید. PBM شما را حسابرسی میکند: آزمون خواهد کرد که آیا شما با نرخی که بازپرداخت شدهاید صورت حساب کردهاید یا با مبلغ صورت حساب متورم.
هر پاسخ رسیدگی و اعلان پرداخت مرتبط با شناسه ادعا، هر برنامه MAC با تاریخ اجرا، هر قرارداد و اصلاحیه، و هر مکاتباتی که به کانال داروخانه یا هدایت اشاره دارد را حفظ کنید.
یک بسته ماهانه که در هر دو جهت مقاومت کند:
۱. حسابهای دریافتنی رسیدگی شده را به aging مرتبط کنید — هر ادعای پرداختنشده دارای شناسه ادعا و پرداختکننده است. ۲. هر فایل پرداخت را به حساب دریافتنی رسیدگی شده منطبق پست کنید، با مغایرتها به تغییر MAC، کارمزد تراکنش یا تعدیل عملکرد کدگذاری شده — نه به وجه نقد. ۳. ذخیره عملکرد را به عنوان درآمد متقابل با نرخ بهروزشده مخصوص پرداختکننده accrual کنید. ۴. تخفیفهای مورد انتظار توزیعکننده اصلی را ماهانه به عنوان کاهش بهای تمامشده کالای فروختهشده accrual کنید و زمانی که چک میرسد ذخیره را آزاد کنید تا حاشیه با دوره پخش مطابقت کند. ۵. شمارش چرخهای NDCهای پرارزش و پرسرعت را ماهانه انجام دهید، با شمارش فیزیکی کامل در پایان سال، و کاهش موجودی را به حساب هزینه جداگانه خود پست کنید. ۶. یک snapshot NADAC و یک snapshot MAC را در آخرین روز کاری ماه صادر و حفظ کنید.
آیا شما یک داروخانه خردهفروشی ضروری هستید؟ یک خودآزمایی سریع
این را قبل از انتشار اولین فهرست HHS استفاده کنید. اگر به هر سه پاسخ بله دهید، پرونده خود را آماده کنید.
۱. آیا غیروابسته هستید؟ بدون مالکیت یا کنترل مشترک با یک PBM یا حامی طرح.
۲. آیا از نظر جغرافیایی منزوی هستید یا در منطقه کمبود هستید؟ نقشه مناطق کمبرخوردار پزشکی HRSA را بررسی کنید — یک منطقه تعیینشده بدون توجه به فاصله واجد شرایط است. در غیر این صورت، فاصله جادهای تا نزدیکترین داروخانه خردهفروشی را اندازه بگیرید: بیش از ۱۰ مایل در منطقه روستایی، ۲ مایل در منطقه حومهای، یا ۱ مایل در منطقه شهری واجد شرایط است. زمان رانندگی و موانع فصلی را مستند کنید — HHS از تعیینهای مبتنی بر دسترسی استفاده خواهد کرد، نه فقط فاصله خط مستقیم.
۳. آیا میتوانید آن را ثابت کنید؟ اسکرینشات تعیین HRSA، نقشه تاریخدار، و مجوز خود را که عدم مالکیت وابسته را نشان میدهد ذخیره کنید. اگر HHS شما را حذف کرد، پرونده آماده خواهید داشت تا درخواست گنجاندن کنید یا از چالش کفایت شبکه کارفرما حمایت کنید.
وضعیت ضروری را در فایل اصلی پرداختکننده خود برچسبگذاری کنید تا بتوانید وقتی گزارشهای دوسالانه HHS ظاهر میشوند مقایسه بازپرداخت را اجرا کنید، و یک یادداشت یکصفحهای ریسک تعطیلی نگه دارید — حجم، فاصله تا نزدیکترین داروخانه، و سهم بیمارانی که فقط با شما پر میکنند. این سندی است که قانونگذاران وقتی تعطیلی اعلام میشود میخواهند، و ساختن آن زیر فشار دشوارتر است.
فهرست اقدام ششماهه
این سه ماهه:
- تمام نسخههای قرارداد PBM و PSAO را فهرست کنید، از جمله اصلاحیهها و برنامههای کارمزد. اصلاحیههای ازدسترفته شایعترین دلیل شکست چالش «منطقی و مرتبط» هستند.
- تطبیق سهاکانونه را بسازید یا تعمیر کنید: دریافتنی رسیدگی شده، دریافتنی پستشده پرداخت، و حسابهای مغایرت.
سه ماهه آینده:
- NADAC را به بسته ماهانه اضافه کنید و شروع به حفظ snapshots کنید.
- نرخ ذخیره عملکرد را با استفاده از آخرین ۱۲ ماه تعدیلهای واقعی توسط پرداختکننده بازتنظیم کنید.
قبل از آوریل ۲۰۲۸:
- درباره قاعده پیشنهادی HHS در مورد شرایط منطقی و مرتبط نظر دهید. یک نامه دو پاراگرافی که دادههای MAC-versus-NADAC شما را برای یک پرداختکننده ضمیمه میکند بیش از یک نامه فرمی وزن دارد.
- از هر PSAO بپرسید برنامه کارمزد خدمات bona fide PBM در سال ۲۰۲۸ چه خواهد بود و آیا هر کارمزد فعلی هنوز به تخفیف یا حجم شاخصگذاری شده است — پاسخ را کتبی بگیرید.
در تمام سه ماههها، روابط با کارفرمایان را گرم نگه دارید. کارفرمایی که اقتصاد PBM خود را درک میکند، احتمال بیشتری دارد قراردادهای pass-through با شبکههای داروخانه صریح انتخاب کند، و داروخانهای با ساختار هزینه تطبیقشده و NADAC-محور، شرکتکننده جذابی برای کارفرمای خودبیمه است که در حال خرید قرارداد PBM خود است.
اشتباهاتی که زیر قوانین جدید هزینه بیشتری خواهند داشت
- ثبت سپردهها به عنوان درآمد. فروش ناخالص را کمبیان میکنید و کارمزدهای کسرشده را دفن میکنید. درآمد ناخالص مبلغ رسیدگی شده است؛ سپرده خالص پس از کسرهاست.
- دفن کارمزد خدمات PBM در درآمد متقابل. این هزینه اداری طرح است. پنهان کردن آن در خط درآمد شما حاشیه شما را بدتر از آنچه هست نشان میدهد.
- صفر کردن ذخیره عملکرد در سال ۲۰۲۸. قانون spread و تخفیفهای نگهداشتهشده را ممنوع میکند، نه تعدیلهای عملکرد را. یک ذخیره نگه دارید تا ۱۲ ماه داده پس از اصلاح، نرخ جدیدی را توجیه کند.
- اجازه دادن به بهروزرسانیهای MAC برای بازنویسی تاریخچه. هر نسخه MAC را با تاریخهای اجرا حفظ کنید — بدون تاریخچه نسخهبندیشده نمیتوانید ثابت کنید ادعایی تحت MAC زیر NADAC در تاریخ پخش پرداخت شده است.
- آمیختن موجودی 340B. حتی یک ویال 340B که به عنوان موجودی متعلق به شما شمارش شود میتواند یافته تخفیف تکراری ایجاد کند. از جداسازی فیزیکی و حسابهای جداگانه استفاده کنید.
ساختن دفتر کلی که رفتار عادلانه را ثابت میکند
خط اصلی اصلاحات ۲۰۲۶ این نیست که هر داروخانه مستقل به طور خودکار بیشتر دریافت میکند — بلکه این است که شکاف بین آنچه طرح میپردازد و آنچه داروخانه دریافت میکند نهایتاً باید افشا، تفکیک و با ارزش منصفانه بازار توجیه شود. داروخانهای که دفتر账簿 آن میتواند به این سؤال ادعا-به-ادعا، NDC-به-NDC پاسخ دهد، نه تنها از حسابرسی جان سالم به در میبرد. بلکه قراردادهای شبکه را میبرد، کارفرمایان را در گوشه خود نگه میدارد، و عدم تقارن اطلاعاتی را که spread pricing را سودآور کرده بود میبندد.
شما پنجرهای دارید که تلاشهای قبلی هرگز ارائه نکردند: قانون نهایی است، تاریخهای اجرا مشخص هستند، و دادههایی که اکنون جمعآوری میکنید به خط پایه تبدیل میشود که HHS برای قضاوت در مورد اینکه آیا بازار واقعاً تغییر کرده استفاده خواهد کرد. با دو بسته ماهانه آینده به عنوان تمرین برای چرخه گزارشدهی ۲۰۲۸ رفتار کنید. تا زمانی که اولین فاکتورهای کارمزد خدمات bona fide و گزارشهای ششماهه طرح سررسید شوند، داروخانههایی با سوابق سطح NDC منضبط و نسخهبندیشده آنهایی خواهند بود که اقتصادشان به آسانی قابل دفاع — و قابل بهبود — است.
مدیریت مالی خود را ساده کنید
همانطور که برای قوانین جدید بازپرداخت و مستنداتی که مطالبه میکنند آماده میشوید، سوابق مالی شفاف قویترین محافظ و بهترین ابزار مذاکره شما هستند. Beancount.io حسابداری متن-ساده ارائه میدهد که هر ادعای نسخه، فاکتور عمدهفروش و پرداخت PBM را کاملاً شفاف، نسخهبندیشده و آماده حسابرسی نگه میدارد — بدون جعبه سیاه، بدون قفل فروشنده. رایگان شروع کنید و ببینید چرا صاحبان داروخانه و متخصصان مالی به حسابداری متن-ساده برای کنترل کامل بر دفتر账簿 خود روی میآورند.