여러분의 약국이 길 건너 체인 약국과 동일한 처방전, 동일한 의약품, 동일한 NDC, 동일한 환자 본인부담금을 청구한다고 가정해 보겠습니다. 그런데 입금 내역서를 보면 $18 더 적게 지급되었고, 보험사에는 더 높은 금액이 청구된 것으로 되어 있습니다. 그 차액은 중간에서 가로챈 셈이죠.
이러한 패턴이 익숙하게 느껴진다면, 2026년 2월은 이 모든 것을 가능하게 했던 규칙이 바뀌었던 해입니다. 의회는 2월 3일 서명된 '2026년 통합 세출 법안(Consolidated Appropriations Act of 2026)'에 약리급여관리업체(PBM) 개혁을 포함한 광범위한 정책을 포함시켰으며, 연방법상 처음으로 스프레드 가격책정, 제휴사로 유도 행위, 독립 약국에 대한 원가 이하 약가 상환을 금지하는 내용을 명문화했습니다. 대부분의 조항은 2028년과 2029년 사이에 단계적으로 시행되며, 이는 귀하가 체결하는 계약과 2027년에 보관하는 기록이 실제 보호 수준을 결정하게 될 것임을 의미합니다.
이 가이드에서는 무엇이 통과되었고, 각 조항이 언제 시행되는지, 귀하가 '필수 소매 약국'에 해당하는지, 그리고 새로운 투명성 및 감사 권한이 시행되기 전에 장부를 재정비하는 방법을 자세히 설명합니다.
무엇이 통과되었고, 왜 세출 법안에 포함되었을까
이번 개혁의 주요 내용은 2026 회계연도 통합 세출 법안(H.R. 7148)의 타이틀 I로, 1조 2천억 달러 규모의 자금 지원 패키지입니다. 단독 의료 법안이 아닌, 오랫동안 계류 중이던 '2025년 PBM 개혁법'(H.R. 4317)과 초당적 상원 재정 위원회의 제안을 통합해 반드시 통과시켜야 하는 세출 법안에 포함시킨 것입니다. 이 법안은 하원에서 217-214로 통과된 데 이어 이듬해 주 상원에서도 통과되었으며, 의약품 비용 투명성 집행을 위해 3억 2,100만 달러 이상이 배정되었습니다.
이번 법안이 통과된 데는 중요한 의미가 있습니다. 더 이상 지켜봐야 할 2차 표결이 없다는 점, 그리고 규제 당국이 이를 집행할 자금을 확보했다는 점에서입니다.
체인 및 독립 약국 협회는 이번 개혁이 메디케어 파트 D를 넘어 민간 고용주 플랜에 서비스를 제공하는 PBM에 대한 보고 의무에도 적용된다는 점에서 지난 20년간 가장 중요한 연방 PBM 개혁이라고 평가했습니다.
약국 경영진이 이해해야 할 5가지 핵심 축
이 법은 계약 접근성, 보상, 투명성, 책임성, 필수 약국 보호라는 다 가지 집행 가능한 축을 중심으로 구성됩니다.
1. 건강보험 플랜 투명성 보고가 반기별로 의무화됩니다
2029년부터 시작되는 플랜 연도부터 단체 건강보험 및 건강보험 발행사를 위한 서비스를 제공하는 PBM은 플랜 운영 주체(스폰서)에게 최소 6개월에 한 번씩, 플랜이 요청할 경우 분기마다 상세 보고서를 제출해야 합니다. 각 보고서에는 의약품 수준에서 다음 사항이 포함되어야 합니다.
- 리베이트, 수수료, 할인을 반영한 순 의약품 지출
- 제약사 발생 수익(리베이트, 관리 수수료, 가격 보호 지불금)
- 조제 경로(독립 약국, 체인 약국, 통신 판매, 전문 의약품, 모든 계열사 채널)별로 구분된 약국 상환액
- PBM 계열 약국으로 환자를 유도하기 위해 설계된 급여 설계인지 여부
플랜 참가자와 수혜자는 매년 요약 버전을 받게 되며, 본인 처방전에 대한 청구 수준 가격(약국이 청구한 금액과 플랜이 청구한 금액)을 요청할 수 있습니다.
고용주 플랜을 이용하는 환자들의 경우, 이는 중요한 지렛대가 됩니다. 고용주가 자신의 약가 청구 내역에서 스프레드를 확인하면, 이를 통과시켜주는 계약(패스스루 계약)을 요구할 유인이 커지기 때문입니다. NDC 단위로 정확히 조정된 기록을 유지하는 약국일수록 고용주들이 네트워크에 포함시키고 싶어할 것입니다.
2. 정액 수수료 의무화로 비즈니스 모델로서의 스프레드 가격책정 종말
2028년 1월 1일부터 메디케어 파트 D 플랜(메디케어 어드밴티지 처방약 플랜 포함)과 계약하는 PBM은 리베이트, 스프레드 가격책정 또는 볼륨 기반 인센티브에서 발생한 수익을 보유할 수 없습니다. PBM은 법정 4대 요건을 모두 충족하는 정당한 서비스 수수료를 통해서만 수익을 얻을 수 있습니다.
- 의약품 가격, 리베이트 또는 상환액의 일정 비율이 아닌 정액으로만 지급
- 실제로 수행되고 항목별로 명시된 서비스(청구 처리, 의약품 목록 개발, 사용 평가)에 대한 대가
- 공정한 시장 가치에 부합해야 함
- 약가, 처방약 급여 목록 등재 또는 의뢰 물량·금액에 연동되지 않아야 함
이와 함께, PBM은 이용과 관련된 리베이트, 수수료 및 할인의 100%를 플랜 스폰서에게 이전하고 금전적 인센티브를 생성하는 제약사 계약을 공개하도록 요구하는 패스스루 규정도 포함되어 있습니다. 민간 단체 건강 플랜에 서비스를 제공하는 PBM에도 유사한 이전 의무가 적용되어 모든 약가 연동 보수가 공개·이전되어야 합니다.
스프레드가 실제로 무엇을 의미했는지, 그리고 이것이 여러분의 원장에 왜 중요한지 설명하기 위해 예를 들어보겠습니다. PBM이 제네릭 한 건에 대해 약국에 $42를 지급하고, 동일한 청구에 대해 $68를 청구한 다음 $26의 차액과 $9의 제약사 리베이트를 보유했다고 가정해 보겠습니다. 새로운 모델에 따르면, PBM은 $4의 정액 조정 수수료를 청구하고 $9의 리베이트는 플랜에 전가하며, 그러면 플랜은 이 비용 절감분을 가맹점과 공유할지 여부를 결정하게 됩니다. 마침내 귀하의 약가 상환액과 플랜 비용이 동일한 거래를 기준으로 산정되는 것입니다.
3. 메디케어 파트 D 보고 및 감사 권한 강화
2028년 7월 1일부터 PBM은 각 파트 D 플랜 스폰서와 미 연방의무부(CMS)에 제조업체 수익(리베이트, 관리 수수료, 가격 보호 지불금), 총 약물 지출, 유통 채널별 평균 약국 상환액, 도매 구매 비용, 환자 본인 부담금, 제휴사 거래, 계약에 영향을 미친 중개인 보수 등에 대한 약물별 데이터를 연간 보고서로 제출해야 합니다.
스폰서는 원하는 감사인을 선정하여 최소 매년 PBM을 감사할 수 있습니다. PBM은 감사 통지 후 6개월 이내에 모든 필수 기록, 데이터 및 계약을 생성해야 하며 30일 이내에 후속 조치에 응답해야 합니다. CMS는 이러한 의무를 이행하지 않는 파트 D 플랜 스폰서에게 상당한 금전적 과태료를 부과할 수 있으며, 계약서에는 PBM이 자체적인 위반으로 인해 발생한 과태료에 대해 재정적 책임을 지도록 하는 책임 조항을 포함해야 합니다.
민간 플랜의 경우, 반기 보고 주기와 분기별 세부 정보를 요구할 수 있는 권리를 통해 동등한 수준의 대응이 가능해집니다. 이러한 권리를 행사하는 고용주는 추후 약국 수준의 상환 분쟁을 뒷받침할 서류를 만들 수 있습니다.
4. '모든 요구 수용 약국' 원칙의 연방법화
연방법에는 오랫동안 모든 요구 수용 약국 원칙이 명문화되어 있었지만, '합리적이고 관련성 있는' 계약 조건에 대한 정의가 명확하지 않아 집행이 어려웠습니다. 2026년 개정으로 이 부분이 보완됩니다.
2029년 1월 1일부터 모든 메디케어 파트 D 플랜 스폰서는 계약 조건을 수용하는 모든 소매 약국이 네트워크에 참여할 수 있도록 허용해야 합니다. 미 보건복지부 장관은 2028년 4월까지 '합리적이고 관련성 있는' 조건을 정의해야 합니다. 이 규칙은 상환, 감사 조항, 청구 적시성 및 네트워크 적절성에 대한 연방 차원의 최소 기준을 설정하게 됩니다. 독립 약국의 데이터가 중요한 역할을 할 2027년에 제안에 대한 논평 기간이 예상됩니다.
실질적으로, PBM이 계열사가 아닌 약국이 수용하기 어려운 조건을 제시하면서 귀하의 약국을 네트워크에서 배제하는 것은 더 이상 불가능해집니다. HHS가 기준을 설정하고 귀하가 그 기준을 충족하는 경우, 네트워크는 귀하의 참여를 허용해야 합니다. 지금부터 모든 계약 버전과 수정 서신을 보존하십시오. 2029년 준수 여부는 제출할 수 있는 서류에 따라 결정됩니다.
5. 필수 소매 약국 보호 조항 및 신규 HHS 목록
이 법은 필수 소매 약국 범주를 공식적으로 신설했습니다. 이는 의약품 접근성이 취약한 지역에 소재한 비계열 약국을 의미하며, 다음 요건을 충족해야 합니다.
- PBM 또는 플랜 스폰서의 계열사(공동 소유·지배 관계)가 아닐 것 그리고
- 다음 지역 중 한 곳에 소재할 것:
- 연방 지정 의료 소외 지역
- 10마일 이내에 다른 소매 약국이 없는 도서 지역
- 2마일 이내에 다른 소매 약국이 없는 교외 지역
- 1마일 이내에 다른 소매 약국이 없는 도심 지역
HHS는 매년 필수 소매 약국 목록을 발표해야 하며, 2년마다 의회에 네트워크 참여율, 상환 추이, 동네 전체 약국의 폐업률 등을 보고해야 합니다.
이 지정이 더 높은 수가를 보장하지는 않지만, 네트워크 적정성에 대한 감독을 강화하고 비계열 약국에 대한 차별적인 상환 조치를 입증하기 쉽게 하며, 고용주와 입법자에게 접근성 센터에서의 원가 이하 지급에 의문을 제기할 수 있는 문서화된 근거를 제공합니다.
두 축 모두에 위반 신고 채널이 포함됩니다. 약국은 직접 계약 위반을 신고할 수 있으며, 신고를 제기한 약국에 대한 보복은 금지되고, 2029년부터는 불합리한 조건에 대한 민사 처벌이 시작되어 PBM이 초래한 처벌에 대해 계약상 책임을 지게 됩니다.
주요 조치별 시행 일정
시행 시기가 각각 다르므로 착오가 없도록 주의하십시오.
- 현재~2027년 말: 아직 상환 하한선이 변경되지는 않습니다. 조정 절차를 정비하고 합리적이고 관련성 있는 용어에 대한 HHS 규칙 제정(2028년 4월까지)을 주시하십시오.
- 2028년 1월 1일: 메디케어 파트 D PBM 계약에 정액제(보네피드 서비스 수수료) 모델과 전체 패스스루가 의무화됩니다. 보유 스프레드나 리베이트는 불법입니다.
- 2028년 7월 1일: 최초의 연례 PBM-플랜 간 및 CMS 보고가 시작됩니다. 플랜의 감사 권한도 행사 가능해집니다.
- 2029년 1월 1일: 모든 요구 수용 약국 규정, 필수 소매 약국 보호, 반기 고용주 플랜 보고서가 발효됩니다. HHS의 필수 약국 목록이 발효되고, 불합리한 약관에 대한 처벌이 시작됩니다.
- 지속적: 필수 약국 상환 및 참여에 대한 HHS의 격년 보고가 진행됩니다.
만약 2027년에 PBM이 "조기 도입" 정액 수수료 개정안을 제안한다면, 4대 법적 요건에 비추어 신중히 검토하십시오. 정액으로 표시됐지만 여전히 리베이트 물량이나 약제 급여 목록에 연동되는 수수료는 2028년에 반드시 수정되어야 합니다.
장부 관리에 미치는 변화
이 법은 PBM 개혁이지만, 약국 내부적으로는 장부 개혁과도 같습니다. 2028년 이전에 다음 4가지 업무 흐름을 재점검해야 합니다.
1. 수익 및 대체 수익 지도 재구축
여전히 많은 독립 약국이 단일 "PBM 입금" 계정으로 처리하면서 스프레드, 리베이트, 수수료를 모두 하나의 순액으로 묶는 경우가 많습니다. 정액 수수료로 전환되면서 경제적 실체를 명확히 구분해야 합니다.
- 총 조제 수익 — 조정된 금액(성분가, 조제 수수료)을 기준으로 가변 대가를 차감하기 전 금액
- DIR 및 성과 충당금(반대 수익) — 판매 후 조정에 대한 비용 회계 추정치(ASC 606). 2024년 POS DIR 변경 후에도 계속 발생시키되, 최근 12개월간 지급자별 실제 조정을 반영
- PBM 서비스 수수료 비용 — PBM이 플랜에 청구하는 고정 수수료로, 귀하의 비용이 아니므로 상환에서 차감하는 것이 아니라 별도 관리 수수료로 추적
- 네트워크 및 거래 수수료 — 조정 수수료, 청구 및 접속 수수료로, 성과 조정과 별도로 추적하여 조정 비용과 성과 배분을 구분
한 달 평균 청구당 상환액이 $2.50 하락한 경우에도, 문서화된 지도가 있으면 MAC 목록 변경, 조제 수수료 인하, 새로운 건별 공제 중 무엇 때문인지 파악할 수 있습니다. 이는 연례 보고서에서 확인할 수 있는 것과 동일한 3가지 항목입니다.
2. 벤치마크를 MAC에서 NADAC으로 전환
최대 한계 비용(MAC) 목록은 PBM이 결정하는 일방적인 방식입니다. 전국 평균 의약품 취득 비용(NADAC) 은 약국이 실제로 지불한 가격을 조사한 데이터로 주간 단위로 게시되며, 몬태나, 코네티컷, 오레곤과 같은 곳에서는 이미 이에 가산금을 더한 것을 기준으로 사용합니다. 예를 들어, NADAC의 106% + $12~$18 수준입니다.
이번 연방 개혁은 NADAC을 강제하는 것은 아니지만, NADAC 격차를 해소할 수 있는 여건 조성합니다. HHS가 합리적이고 관련성 높은 용어를 정의하고 유통채널별 격차를 확인할 수 있는 데이터가 수집될 수 있기 때문입니다.
따라서 NDC 수준에서 실제 취득 원가와 백신을 대조할 수 있는 시스템을 구축해야 합니다. 주요 도매상 청구 내역을 월별 상위 50개 제네릭을 대상으로 NADAC과 대조·검토하고, 해당 주의 NADAC 스냅샷을 보존하는 동시에, 2주 연속 5% 이상 격차가 발생할 경우 해당 목록을 추적·보고하면 됩니다.
3. DIR 충당금은 당장 줄이지 말 것
CMS 규정에 따라 약국 청구는 2024년 1월 1일부터 공단 부담분 전액이 판매 시점에 반영됩니다. 따라서 이전처럼 연말연초에 환수되는 금액이 크지 않을 수 있습니다. 그러나 약가 조정 관행 자체가 없어진 것은 아니며, PBM이 여전히 복약 순응도나 제네릭 조제 실적에 따라 성과급을 지급받는 있을 수 있습니다. 따라서 지난 12개월간의 실제 지급 조정액을 기준으로 성과충당부채를 설정하고, 월 평잔 기준으로 추정·반영하되, 분기마다 실제 청구액과 조정하는 절차가 필요합니다.
340B(제약사 할인 프로그램) 계약 약국 재고는 반드시 별도로 분리하고, 구매가·청구액은 물론 재고 및 수익 인식 기록도 별도로 관리해야 합니다. HRSA는 2025 회계연도에 115개 기관을 감사하여 그중 49%에서 계약 약국 기록, 이중 할인, 전용 위반 사항을 적발했습니다. 이를 구분 계정으로 관리하는 것은 가장 저렴한 감사 대비책입니다.
4. 감사에 대비 (양방향)
감사에는 두 가지가 있습니다. PBM이 귀하를 감사하거나, 귀하가 PBM을 감사하는 것입니다. 후자의 경우, 6개월 이내에 서류를 요구할 수 있으며, 차별적 상환에 대해 기밀로 신고할 수 있습니다. 전자의 경우, PBM이 귀하가 청구한 금액과 실제 지급받은 금액이 동일한지, 부풀려 청구되지는 않았는지 확인할 것입니다.
많은 조정 응답, 입금 내역서, 유효기간이 명시된 MAC 스케줄, 계약서 및 수정 서류, 채널 관련 통신 내용을 청구 ID별로 보관하십시오. 매달 결산 시 다음을 확인하는 것이 좋습니다.
- 미수금 조정: 조정된 수익과 AR 대사. 미지급 청구에는 청구 ID와 지급자가 연결되어 있어야 합니다.
- 조정 파일 일치: 각 입금 파일을 해당 조정된 수취채권과 대사하되, 차이가 발생하는 경우 이를 'MAC 차이', '수수료', '성과 조정' 등으로 구분합니다. 단순히 현금으로 처리하지 않도록 합니다.
- 반대 수익: 성과충당금을 지급자별 평균으로 발생시킵니다.
- 리베이트/장려금: 평균 우선 공급업체로부터 월 단위 발생액을 회계 처리하고, 지급이 확인되는 시점에 매출 원가에서 차감합니다.
- 재고관리: 월 단위로 주요 의약품에 대해 사이클 카운트를 실시하고, 연말에는 전수 조사를 실시합니다.
- 데이터 보존: 월말 마지막 영업일에 NADAC와 MAC 스냅샷을 저장합니다.
필수 소매 약국 여부 간단 자가 진단법
첫 HHS 목록이 발표되기 전에 확인해야 할 사항. 세 가지 모두 예에 해당하면 서류를 준비하십시오.
- 비계열 약국인가? PBM 또는 플랜 스폰서와 공동 소유나 지배 관계가 없다는 것을 증명할 수 있어야 합니다.
- 지리적으로 분리되어 있거나 부족 지역에 있는가? HRSA의 의료 취약 지역 지도를 확인하고, 그 외에는 다음 소매 약국까지의 도로 거리 기준(농촌 10마일, 교외 2마일, 도시 1마일)을 충족하는지 확인합니다. 단순 직선거리보다 이동 시간과 계절적 어려움을 문서화하는 것이 유리할 수 있습니다.
- 입증할 수 있는가? HRSA 지정서, 약국 면허 사본, 등기부 등 증빙 서류를 준비합니다. HHS 목록에서 누락될 경우 적시에 이의를 제기하기 위함입니다. 또한, 폐업 위험성에 대한 내부 메모를 1페이지 분량으로 준비하고, ‘약국이 없으면 불편한 환자 수’, ‘환자의 약국 충성도(전용 환자 수)’ 및 ‘가장 가까운 다른 약국과의 거리’를 기록해 두면 향후 입법·정책 당국에 도움이 됩니다.
향후 6개월 실행 체크리스트
이번 분기:
- PBM 및 PSAO 계약서, 개정안 및 수수료 일정을 전체 수집합니다. 누락된 개정안은 법적 공방에서 가장 흔한 실패 원인입니다.
- 3개 계정(조정 AR, 입금 AR, 차이 계정) 조정 프로세스를 구축하거나 수정합니다.
다음 분기: -월말 결산에 NADAC(취출장부가)을 포함하고 이에 대한 내역을 보존합니다.
- 지난 12개월간의 실제 실적을 기준으로 성과충당률을 재조정합니다.
2028년 4월 이전:
- HHS의 합리적이고 관련성 있는 예비 규칙에 대한 의견을 제출하십시오. 이의 제기 기간에 서식에 의존하기 보다는 특정 지급자의 MAC-NADAC 데이터를 첨부하는 것이 좋습니다.
- 각 PSAO에 2028년에 적용되는 PBM의 정당한 서비스 수수료 일정을 문의하고, 현재 수수료가 리베이트 또는 약가에 연동되어 있는지 서면으로 확인하십시오. 서면이 있어야 합니다.
한 해 동안 고용주와의 관계를 지속적으로 유지하십시오. PBM의 경제적 메커니즘을 이해하는 고용주는 명시적인 약국 네트워크를 갖춘 패스스루(실비 정산) 계약을 선택할 가능성이 훨씬 높아집니다. 조정된 데이터, NADAC 기반의 비용 구조를 갖춘 약국은 자사 플랜(PBM)을 구매하려는 고용주에게 매력적인 선택이 될 수 있습니다.
새 규정 아래서 더 큰 실수를 초래하는 함정들
- 입금액 전부를 수익으로 인식하는 경우: 실제 조정 수익은 총액이며, 차감 항목이 포함된 입금액이 아닙니다. 부풀려진 청구로 인한 오류를 방지하고, 부작용 금액을 구분하여 인식해야 합니다.
- PBM서비스 수수료를 반대 수익 항목에 포함하는 것은: 계획의 관리 비용입니다. 이는 손익에 부정적 영향을 미칠 수 있으며, 원가 구조를 왜곡할 수 있습니다.
- 2028년에 성과 충당금을 없애는 행위: 이 법은 성과 기반 조정을 금지하는 것이 아닙니다. 그 때문에 12개월 이상의 충분한 실적이 쌓일 때까지는 이에 대한 충당 부채를 설정·유지해야 합니다.
- MAC(취락가) 변경 이력을 모두 덮어쓰기 하는 것은: 만약 특정 시점의 MAC이 취득가(NADAC)보다 낮았다는 사실을 증명할 수 없다면, 이는 결제 불능과 다름이 없습니다.
- 340B 인벤토리를 섞는 것은: 심지어 1바이알이라도 별도 인벤토리로 분리해야 합니다. 정부 보조금을 받은 340B 의약품을 일반 의약품으로 전용한 것으로 판명될 경우 심각한 불이익을 받을 수 있습니다.
공정한 대우를 증명하는 원장 구축
2026년 개혁의 핵심은 모든 약국이 단순히 더 많은 돈을 지급받는 것에 있지 않습니다. 플랜이 지불한 금액과 약국이 수령하는 금액 사이의 차액을 공개하고, 분리하고, 공정한 시장 가치로 조정하도록 하는 것입니다. 청구 단위, NDC 단위로 데이터를 관리하는 것은 감사 대응에 유리할 뿐만 아니라, 네트워크 계약에서 유리한 협상력과 지속적인 성과를 만들어냅니다. 이제 법적 근거가 마련된 것은 물론, 데이터 수집의 중요성이 높아졌습니다. 2028년 보고 마감 시점을 생각했을 때, 미리 잘 정비된 시스템을 구축하는 것이 중요합니다.
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새로운 상환 규정과 문서 요구 사항을 준비함에 따라 명확한 재무 기록은 가장 강력한 보호 수단이자 협상 도구입니다. Beancount.io는 모호한 부분이 없는 솔루션으로, 모든 조제 청구, 도매상 인보이스, PBM 입금 내역을 완전히 투명하게 추적하고 버전을 관리해 감사에 대비할 수 있도록 해줍니다. 지금 바로 무료로 시작해 보세요. 변화하는 약국 환경 속에서 재정을 통제할 수 있는 방법을 경험해 보세요.